Эруптивный ксантоматоз кожи у мужчины с сахарным диабетом второго типа: случай из практики



At the article presents the case report about a patient with skin eruptive xanthomatosis, hyperlipidemia and type 2 diabetes mellitus.

Key words: xanthoma, atherosclerosis, hyperlipidemia, diabetes mellitus, statins, ezetimibe

Введение

Ксантоматоз кожи (от латинского «xanthomatosis» — множественные ксантомы или очаговые скопления липидов) — это заболевание, характеризующееся отложением в коже холестерина и/или триглицеридов вследствие нарушенного липидного обмена. Одно из первых описаний подобных образований кожи приходится на первую половину XIX века. С 1869 года в медицинской литературе стал использоваться термин «ксантома». Ксантомы являются одними из внешних проявлений гиперлипидемий и мультифокального атеросклероза. Обнаружение этих патологических образований на коже позволяет врачу заподозрить серьезные нарушения липидного обмена. Различают несколько видов ксантом: туберозные (бугорчатые), сухожильные, плоские и эруптивные (узелковые) [1, 2].

Термин «эруптивный ксантоматоз» образовался от латинского «eruptio», что означает «внезапное появление» или «высыпание». Эруптивные ксантомы напоминают сыпь, обычно появляются внезапно и в большом количестве. Высыпание сопровождается воспалительной реакцией кожи в виде локальной гиперемии. Наиболее часто элементы сыпи локализуется в области ягодиц и бедер, крупных суставов (плечевых, локтевых, коленных), тыльной поверхности кистей, на коже лица и волосистой части головы. Описаны ксантомы внутренних органов, например, слизистой оболочки желудка. Эруптивные ксантомы представляют собой множественные симметрично расположенные узелки от желтого до коричневого цвета с красным ободком. Узелки могут сливаться в бляшки дольчатого строения или неподвижные конгломераты, спаянные между собой. Эруптивные ксантомы часто сочетаются с ксантелазмами век и сухожильными ксантомами [2].

Этиология эруптивного ксантоматоза связана с первичными и вторичными нарушениями липидного обмена. Наиболее изученными причинами вторичных гиперлипидемий являются: панкреатит, нефротический синдром, биллиарный цирроз, алкоголизм, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет. В клинической практике эруптивный ксантоматоз встречаются нечасто. Точные данные по распространенности этой патологии, обусловленной вторичными гиперлипидемиями, отсутствуют. Сообщалось, что эруптивные ксантомы имеют менее 1 % от общего числа больных сахарным диабетом 2-го типа [3]. Наблюдаются гендерные различия по частоте встречаемости эруптивного ксантоматоза. Так, у мужчин подобные элементы сыпи выявляются в 2,4 раза чаще, чем у женщин [4].

Описание клинического случая

Пациент Ж. 46 лет, пенсионер министерства внутренних дел, поступил в терапевтическое отделение госпиталя «ФКУЗ МСЧ МВД России по Воронежской области» с жалобами на боли в икроножных мышцах при физической нагрузке (ходьбе по ровной местности до 150 м, подъеме по лестнице до второго этажа), несколько уменьшающиеся в покое, а также зябкость, похолодание голеней и стоп. Кроме того, пациента беспокоили периодические тупые головные боли преимущественно в затылочной области, возникающие при перемене погоды.

Из анамнеза: считает себя больным гипертонической болезнью около 10 лет. Регулярно принимает препараты (здесь и далее указаны суточные дозы): валсартан 160 мг, бисопролол 5 мг, ацетилсалициловая кислота 75 мг. Адаптирован к артериальному давлению (АД) 150/90 мм рт. ст. В 2011 году при прохождении диспансеризации выявлен сахарный диабет 2-го типа. Регулярно принимает пероральные сахароснижающие препараты: вилдаглиптин и метформин в фиксированной комбинации 50/1000 мг. Уровень глюкозы натощак при самостоятельном измерении с помощью индивидуального глюкометра в пределах 10,5–11,2 ммоль/л. В 2013 году диагностирована гиперлипидемия (уровень общего холестерина до 16 ммоль/л). К медикаментозной терапии добавлены гиполипидемические препараты: фенофибрат 145 мг и розувастатин 10 мг. Пациент регулярного приема препаратов не придерживался. Проходил 5 сеансов афереза липопротеидов с неначитанным положительным эффектом. Затем до 2016 года пациент за медицинской помощью не обращался. В марте 2016 года состояние пациента ухудшилось, направлен терапевтом поликлиники в терапевтическое отделение госпиталя для стационарного обследования и лечения. Семейный анамнез отягощен: у обоих родителей гипертоническая болезнь с молодого возраста. Родной брат умер внезапно в 40 лет. У пациента двое детей, при обследовании которых дислипидемии не выявлено. Вредные привычки: курит по 50–60 сигарет в день на протяжении последних пяти лет, регулярный прием алкоголя отрицает.

Данные физикального обследования. Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 107 кг. Индекс массы тела 37,0 кг/м², окружность шеи 45 см, окружность талии 108 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. На коже разгибательной поверхности правого плеча (рис. 1А), в области ягодиц (рис. 1Б) и задней поверхности бедер (рис. 1В) определяются множественные узелки (одиночные и сливающиеся) желто-оранжевого цвета с ободком гиперемии. Узелки возвышаются над поверхностью кожи, при пальпации плотной консистенции, спаяны с кожей, безболезненные.

Рис. 1. Эруптивные ксантомы кожи: А — на разгибательной поверхности правого плеча, Б — на ягодицах, В — на задней поверхности бедер

Температура тела 36,8 ^оС. Пульс на лучевых артериях 78 в 1 минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация подколенных артерий значительно снижена, пульсация тыльной артерии стопы не определяется с обеих сторон. При аускультации в проекции бедренных артерий выслушивается слабый систолический шум, убывающий по амплитуде. АД на левой руке по тонам Н. С. Короткова 170/105 мм рт. ст. Внутренние органы без патологических изменений. Проба с 6-минутной ходьбой: 310 м. Причина прекращения пробы — одышка, учащенное сердцебиение и боли в икроножных мышцах.

Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови и мочи без патологических изменений. Результаты биохимического анализа крови (март 2016 г.): глюкоза 10,6 ммоль/л, общий белок 72 г/л, фибриноген 5,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 18 секунд, протромбиновый индекс 91 %, амилаза 53 ед/л, общий билирубин 8,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 30 ед/л, аспартатаминотрансфераза 17 ед/л, креатинин 72 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI — 115 мл/мин/1,73 м², мочевая кислота 407 мкмоль/л, калий 4,2 ммоль/л, креатинфосфокиназа 57 ед/л, тиреотропный гормон 2,3 мкМЕ/л. Значения показателей липидного спектра до и на фоне лечения обобщены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты биохимического анализа крови (показатели липидного спектра)

Показатель (ммоль/л)	Март 2016г. (до лечения)	Апрель 2016г. (на фоне лечения)
Общий ХС	17,4	6,1
ХС ЛПВП	0,73	0,71
ХС ЛПНП	14,46	3,75
ТГ	6,2	3,6

Сокращения: ХС — холестерин, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды.

Данные инструментальных исследований. Электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях (март 2016 г.): ритм синусовый, регулярный, частота сердечных сокращений 98 в 1 минуту. Нормальное положение электрической оси сердца (угол альфа 57^о). Интервалы RR 463 мс и PQ 144 мс, комплекс QRS 104 мс, интервалы QT 342 мс и корригированный QT 436 мс. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Мониторирование электрокардиограммы по Холтеру (март 2016 г.): на протяжении всего периода мониторирования регистрировался синусовый ритм с адекватной реакцией на физическую нагрузку. Средние значения частоты сердечных сокращений: днем 97 в минуту (от 80 до 131 в минуту), ночью 73 в минуту (от 66 до 100 в минуту). Аритмический синдром представлен: нечастыми парными (2 в час) и групповыми предсердными экстрасистолами (3 в час), частыми одиночными (38 в час) и нечастыми парными полиморфными (2 в час) желудочковыми экстрасистолами 4b градации (по RyanM., 1975). Тип циркадной динамики аритмий — «смешанный» (по Макарову Л. М., 1996). Ишемических изменений сегмента ST и значимых изменений корригированного интервала QT не выявлено.

Суточное мониторирование АД (март 2016 г.): средние значения — днем 149/94 мм рт. ст., ночью 165/102 мм рт. ст. Степень ночного снижения систолического АД — в пределах «нормы» (суточный индекс 11 %), подъем диастолического АД (суточный индекс минус 9 %). Динамика АД характерна для систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток.

Трансторакальная допплер-эхокардиография (март 2016 г.): полости сердца не расширены, патологических потоков не выявлено, фракция выброса левого желудочка 62 %, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда 130,7 г/м²).

Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (март 2016 г.): признаки диффузного атеросклероза, окклюзия поверхностных бедренных и задних большеберцовых артерий, гемодинамически значимый стеноз подколенных артерий (справа 50 %, слева 55 %). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (март 2016 г.): признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование почек (март 2016 г.): признаки гидрокаликоза и микролитов правой почки.

Пациент консультирован кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, эндокринологом и дерматологом. На основании данных анамнеза, амбулаторной карты, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, заключений врачей-специалистов можно поставить следующий диагноз. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0 %. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Ожирение 2 степени. Риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии (по Стражеско-Василенко). Функциональный класс II (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Нарушение кровообращения IIA стадии (по Фонтейну-Покровскому).

В соответствии с диагнозом пациенту назначено лечение: гипохолестериновая диета, ежедневные динамические физические нагрузки по 30 минут под контролем пульса и АД, отказ от курения, магнитотерапия, пересмотрена фармакотерапия. Рекомендовано добавить лекарственные препараты: симвастатин и эзетимиб в фиксированной комбинации 20/10 мг, метформин 1000 мг, периндоприла аргинин и амлодипин в фиксированной комбинации 5/10 мг, сулодексид 600 ЛЕ, пентоксифиллин 800 мг, никотиновая кислота 150 мг. Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей не показано. За время нахождения в стационаре самочувствие пациента улучшилось (уменьшились боли в икроножных мышцах и парестезии в стопах, перестали беспокоить головные боли, повысилась толерантность к повседневным физическим нагрузкам), лечение переносил хорошо. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Через месяц от начала лечения повторно проведен биохимический анализ крови на показатели липидного спектра (табл. 1), ферментов печени и креатинфосфокиназу. На фоне лечения отмечалась положительная динамика: уровень общего холестерина уменьшился на 65 %, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 74 % и триглицеридов — на 42 %. Значения холестерина липопротеидов высокой плотности, ферментов печени и креатинфосфокиназы оставались примерно на одном уровне. Сыпь на коже сохранялась. Пациенту рекомендовано проведение коронароангиографии с последующей консультацией сердечно-сосудистого хирурга и продолжение лечения под контролем терапевта, эндокринолога и сердечно-сосудистого хирургам.

Обсуждение

Мы наблюдали мужчину 46 лет с эруптивным ксантоматозом кожи и гиперлипидемией, страдающего сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. У пациента выявлены следующие факторы очень высокого сердечно-сосудистого риска: мужской пол, отягощенный семейный анамнез по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия и гиперкоагуляция. Перечисленные факторы риска способствуют развитию эндотелиальной дисфункции, раннему началу и быстрому прогрессированию мультифокального атеросклероза. При физикальном обследовании у пациента обнаружен эруптивный ксантоматоз кожи. Подобные патологические изменения кожи встречаются в практике врача-терапевта нечасто и является одними из внешних проявлений гиперлипидемий и атеросклероза. Высыпания появились незаметно для пациента и субъективно его не беспокоили, поэтому за медицинской помощью он не обращался. Поводом для обращения пациента к врачу послужило симптомное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. В ходе дифференциально-диагностического поиска мы исключили наиболее распространенные причины вторичных гиперлипидемий и эрутивного ксантоматоза кожи: заболевания поджелудочной железы, печени, почек и щитовидной железы. В данном клиническом случае следует полагать, что ведущей причиной эруптивного ксантоматоза является гиперлипидемия на фоне сахарного диабета 2-го типа с недостаточным контролем гликемии.

В литературе описаны наблюдения пациентов с эруптивным ксантоматозом кожи, который развивался на фоне сахарного диабета 2-го типа [5, 6]. Врачебная тактика в таких клинических ситуациях заключается в выявлении и лечении причинного заболевания. Для успешного лечения пациента необходим «командный подход» — одновременное наблюдение и взаимодействие врачей разных специальностей. Показано, что адекватное лечение основного заболевания совместно с рациональной гиполипидемической терапией приводит к регрессу или к полному исчезновению эруптивных ксантом [2, 5].

Недавно опубликованы результаты мета-анализа рандомизированных исследований (более 30 000 пациентов) комбинированной фармакотерапии, включавшей симвастатин и эзетимиб [7]. На фоне сочетанного приема препаратов у пациентов с гиперлипидемией регистрировалось значительное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности. Комбинированная гиполипидемическая фармакотерапия показала высокую эффективность и безопасность у данной категории больных. Кроме того, уменьшился риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, например, в 10 раз для инфаркта миокарда и в 5 раз для мозгового инсульта. С учетом этих данных, мы назначили пациенту симвастатин и эзетимиб в фиксированной комбинации 20/10 мг. Через месяц от начала лечения гиполипидемическими препаратами при оценке показателей липидного спектра крови (табл. 1) прослеживалась положительная динамика, однако целевой уровень липидов не достигнут. Кроме того, на фоне фармакотерапии сахароснижающими и антигипертензивными препаратами достигнут целевой уровень гликемии натощак и АД при офисном измерении по тонам Н. С. Короткова. В настоящее время мы продолжаем наблюдать пациента.

Заключение

Эруптивный ксантоматоз кожи, как одно из внешних проявлений вторичных гиперлипидемий и мультифокального атеросклероза, в практике врача-терапевта встречается нечасто. Подобные патологические изменения кожи свидетельствуют о серьезных нарушениях липидного обмена у пациента. Врачебная тактика в данной клинической ситуации заключается в назначении рациональной гиполипидемической фармакотерапии и адекватном лечении основного заболевания, ставшего причиной развития или усугубления нарушений липидного обмена.

Литература:

1. Атлас кожных болезней. URL: http://dermline.ru/nav/main/xantoma.htm (дата обращения: 08.09.2016).
2. Wolff K., Johnson R. A. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology, 6th rev. ed. // McGraw-Hill, 2009. — 1104 p.
3. Callen J. P., Jorizzo J. L., Zone J. J. et al. Dermatological Signs of Systemic Disease, 5th ed. // Elsevier, 2016. — 480 p.
4. Altman J., Winkelmann R. K. Xanthoma disseminatum // Arch. Dermatol. — 1962. — Vol. 86. — P. 582–596.
5. Balasubramanian S., Mahadevan S., Seshadri K. A young man with extensor eruptive skin lesions // BMJ Case Rep. — 2015. — bcr2015213313.
6. Melnychuk E., Perlmutter A.W., Hossler E.A 38-year-old man with extensor surface papules // JAMA. — 2015. — Vol. 313, № 1. — P. 83–84.
7. Thomopoulos C., Skalis G., Michalopoulou H. et al. Effect of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering by Ezetimibe/Simvastatin on Outcome Incidence: Overview, Meta-Analyses, and Meta-Regression Analyses of Randomized Trials // Clin. Cardiol. — 2015. — Vol. 38, № 12. — P. 763–769.