Симультанные оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза



In article results of surgical treatment of 123 patients with concomitant diseases of organs of abdominal cavity and small pelvis. The execution of simultaneous operations increases the duration of operations, but it retains the average length of stay of patients in hospital and reduced the direct costs of treatment of patients.

Keywords: simultaneous operations, anesthesia, surgery, gynecology

Наличие у многих пациенток сочетанной патологии, которая по данным ВОЗ составляет 30–40 %, ставит перед хирургами и гинекологами задачу о возможности одновременной коррекции такой патологии [1, 5, 6].

В научной литературе сообщения об этом встречаются редко, хотя на практике многие хирурги и гинекологи отмечают необходимость выполнения таких операций [2, 3].

Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63 %, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1–3,3 %, желчного пузыря — в 3,1–15 % [4, 7, 11, 12].

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, техническая и психологическая неподготовленность хирургов, гинекологов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства [8, 9, 13].

Целью нашего исследования является анализ результатов cимультанных хирургических операций при сочетанных заболеваниях брюшной полости и малого таза.

Материал иметоды исследования.

Для достижения поставленной задачи нами было проанализировано результаты оперативного лечения 123 больных с сочетанными заболеваниями брюшной полости и малого таза. В возрастном аспекте преобладали больные трудоспособного возраста, которые составили 65,7 % больных.

По характеру сочетанных хирургических заболеваний больные распределились следующим образом.

С желчнокаменной болезнью было прооперировано 41(33,3 %) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 26 (21,1), с кистой яичника — 7(5,7 %), а в сочетании с фибромиомой матки + кистой яичника было прооперировано 8(6,5 %) больных. С острым аппендицитом было прооперировано 40(32,5 %) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 5(4,1 %), фибромиома матки + киста яичника — 1(0,8 %), апоплексия и разрыв яичника — 17(13,8 %), киста яичника — 17(13,8 %) больных. В сочетании с вентральной грыжей было прооперированно 39(31,7 %) больных, из них в сочетании с фибромиомой матки -27(17,1 %), фибромиома матки+ киста яичника- 10(8,1 %), киста яичника -8(6,5 %)больных. Самую малую группу составили больные оперированные с эхинококкозом печени — 3(2,5 %) больных. Эхинококкоз печени + фибромиома матки было — у 2(1,7 %) и эхинококкоз + киста яичника у одного больного.

Сравнительную группу составили больные, которые перенесли изолированные операции по поводу хирургических и гинекологических заболеваний. Эти больные составили контрольную группу. Контрольную группу составили 223 женщины с гинекологической (114) и хирургической (109) патологией, которым выполнялась одна операция (экстирпация матки, удаление придатков, цистэктомия, аппендэктомия, вентропластика, холецистэктомия, эхинококкэктомия).

Характер заболеваний в контрольной группе был следующий: фибромиома матки — у 71(62,3 %) больной, киста яичника — у 43 (37,7 %), холецистит — у 85(78,0 %), острый аппендицит — у 13 (11,9 %), грыжи передней брюшной стенки — у 5(4,6 %) и эхинококкоз печени — у 6(5,5 %) больных.

Результаты иобсуждение.

Производилось сравнение используемых хирургических доступов при выполнении симультанных операций. Операции в обеих сравниваемых группах выполнялись только по классическим общепринятым методикам. Доступ к гениталиям осуществлялся по Пфанненштилю поперечным рассечением над лоном кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции передних листков влагалищ прямых мышц живота, частично апоневрозов наружных косых мышц и последующим рассечением продольно от пупка до лонного сочленения белой линии живота, внутренней фасции и брюшины. Доступ к желчному пузырю и печени осуществлялся в правом подреберье косым или поперечным разрезом кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, правой прямой и частично правых плоских мышц живота, внутрибрюшной фасции и брюшины. Брюшные раны изолировались стерильными полотенцами. Аппендэктомия производилось разрезом Волковича-Дьяконова или нижне-срединной лапаротомией. В целом группы были статистически сопоставимыми по возрасту и частоте сопутствующей патологии. Всем больным было проведено общее клиническое обследование, тщательно собирался анамнез, формировался план дополнительных обследований, в том числе с привлечением смежных специалистов.

Оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях брюшной полости и малого таза из 123 больных — у 69 (56,1 %) производилось из одного доступа, а у 54(43,9 %) операции производились из двух доступов. Этапы операции решались всегда индивидуально. У 98 (79,7 %) больных первыми оперативными вмешательствами были и считалась основным этапом — это оперативная вмешательства хирургической патологии. У этих больных вторым этапом производилась операция по поводу гинекологической патологии.

Предоперационная подготовка больных проводилась в соответствии с исходным состоянием больного, в основном учитывалась тяжесть состояния на основании вычисления риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

При планировании сочетанных операций предварительно проводится беседа и объясняются преимущества симультанных операций, обсуждаются возможности доступа, если планируется делать операцию в два доступа. Все больные после проведения бесед с ними и объяснения преимуществ симультанных операций, дали согласие на операцию.

В раннем послеоперационном периоде из 123 больных оперированных с сочетанными хирургическими и гинекологическими патологиями у 10 (8,1 %) возникли различные осложнения. Пневмония развилась — у 2(1,6 %), желчеистечение — у одного (0,8 %), частичная спаечная кишечная непроходимость — у одного (0,8 %), нагноение послеоперационной раны — у 6(4,9 %) больных. Летальных исходов в этой группе больных не было. В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 16 (7,1 %) больных.

У остальных 113 больных послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационные осложнения чаще всего возникали у больных старшего и пожилого возраста. Это в значительной степени связано с тем, что наибольшее количество сочетанных операций было выполнено лицам именно этой возрастной группы, у которых, помимо сочетанных хирургических заболеваний, наблюдались изменения со стороны сердечно-сосудистой систем.

Для определения последовательности операций при сочетанном вмешательстве мы руководствовались соображениями проявления клиники заболеваний, асептики, важностью этапа операции и стремлением сократить ее продолжительность и кровопотерю. В первую очередь целесообразно выполнять основные операции, но в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Необоснованное расчленение оперативного лечения сочетанной патологии во многих случаях чревато упущением сроков хирургической коррекции сопутствующих заболеваний, а также отказом больного от последующих оперативных вмешательств.

Как показали результаты наших исследований, сочетанные хирургические вмешательства, особенно выполненные из одного операционного доступа, незначительно повышают тяжесть операции по сравнению с вмешательствами, производимые по поводу такого же основного заболевания. Весьма показательно, что симультанные операции не приводят к тяжелым операционным осложнениям, которые были бы характерны только для операции этого типа.

Нами были проведены исследования по экономической эффективности от применения сочетанных операций.

С этой целью проанализированы сроки пребывания больных в стационаре, которым были выполнены симультанные операции и операции без сочетания (табл.1) и определены прямые затраты на них.

Таблица 1

Сроки пребывания встационаре

Тип операции	Стат. показатели	Проведено койко/дни	Степень достоверности
Холецистэктомия	M1+m 1	8,1+1,7
Аппендэктомия	M2+m2	7,6+1,4
Грыжесечение	M3+m3	7,5+2,1
Эхинококэктомия	M4+m4	8,5+1,9
Надвлагалищная ампутация матки	M5+m5	8,3+1,3
Цистэктомия	M6+m6	7,1+1,2
Холецистэктомия + надвлагалищная ампутация матки	M7+m7	12,1+2,3	M1+ М7 <0,01
Холецистэктомия + цистэктомия	M8+m8	10,1+1,9	M1+ М8 <0,01
Аппендэктомия + надвлагалищная ампутация матки	M9+m9	11,2+1,9	M2+ М9 <0,01
Аппендэктомия + цистэктомия	M10+m10	10,2+1,6	M2+ М10<0,01
Грыжесечение + надвлагалищная ампутация матки	M11+m11	10,8+1,8	M3+ М11 <0,01
Грыжесечение + цистэктомия	M12+m12	8,2+1,4	M3+ М12>0,05
Эхинококэктомия+ надвлагалищная ампутация матки	M13+m13	11,4+1,8	M4+ М13 <0,01

Как видно из таблицы, сроки пребывания больных в стационарном лечении увеличилось незначительно при симультанных операциях в сравнении изолированными операциями.

Мы также определили среднюю продолжительность операций и при этом установили, что продолжительность холецистэктомия + надвлагалищная ампутация матки составил 92 + 12,3 минут, холецистэктомия + цистэктомия — 87 + 8,2 минут.

Среднее время выполнения аппендэктомии + надвлагалищная ампутация матки равнялось 78 + 9,8 минут и грыжесечение + надвлагалищная ампутация матки 83 + 9,8 минут.

Обычная холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита продолжалась 58+5,4 минут, аппендэктомия продолжалось 38 +11,4 минут, надвлагалищная ампутация матки продолжалось 47+12,6 минут, цистэктомия продолжалось 38 +9,3 минут.

Таким образом, время операции увеличилось достоверно (Р<0,0) в сравнении с изолированными операциями в зависимости от симультанных операций.

При выполнении операции с одного хирургического доступа время операции увеличивалось незначительно.

Незначительное увеличение продолжительности операции по сравнению с обычными хирургическими вмешательствами было характерно и для других сочетанных операций, выполненных из одного операционного доступа.

Сокращение продолжительности стационарного лечения при использовании одновременной хирургической коррекции нескольких заболеваний по сравнению с многоэтапным хирургическим лечением, позволяет оказать высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Выводы.

1. Выполнение симультанных операции увеличивает незначительно продолжительность операции но при этом сохраняется средние сроки пребывания больных в стационаре и уменьшается прямые затраты на лечение больных.
2. Симультанные операции имеют существенные преимущества перед последовательными, но они должны выполняться с учетом риска операции и возникновения осложнении послеоперационном периоде.
3. Все осложнения при симультанных операциях хирургического плана возникли по поводу основного заболевания
4. Несмотря на существенные преимущества симультанных операций они должны выполняться по строгим показаниям и хирургами достаточно высокой квалификации.

Литература:

1. Баулина Н. В., Баулина Е. А. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вест. хирургии. — 2004. — Т. 163, № 2. — С. 87–90.
2. Дадвани С. А., Кузнецов Н. А., Сафронов В. В. и др. Сочетанные операции при холелитиазе // Хирургия. — 1999. — № 8. — С. 37–39.
3. Земляной А. Г., Малкова С. К. Симультанные операции на органах брюшной полости // Хирургия. — 1986. — № 3. — С. 23–25.
4. Магдиев Т. Ш. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1999. — № 6. — С. 54–55.
5. Малиновский Н. Н., Савчук Б. Д., Агейчев В. А. и др. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике // Хирургия. — 1983.-№ 2. — С. 63–68.
6. Маховский В. З., Ованесов Б. Т., Маховский В. В. и др. Одномоментные сочетанные операции при желчнокаменной болезни и результаты ее хирургического лечения // Хирургия. — 2006. — № 5. — С.18–22.
7. Маховский В. З., Ованесов Б. Т., Мадагов Л. А. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии // Хирургия. — 2002. -№ 7. — С. 41–46.
8. Олифирова О. С., Омельченко В. А., Гончарук Г. В. и др. Симультанные операции в хирургической практике // Вест. хирургии. — 2002.-Т.161, № 5.-С.84–86.
9. 9.Федоров В. Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику // Анналы хирургии. — 2001. — № 4. — С. 23–38.
10. Friedrich J. Simultaneous interventions of the thyroid gland in primary hyperparathyroidism // Zentralbl Chir. — 1995. — Vol. 120, N. I. — P. 43–46.
11. Li H., Hu Y. L., Wang Y. et al. Simultaneous operative treatment of patients with primary liver cancer associated with portal hypertension // Hepatobiliary. Pan-creat. Dis. Int. — 2002. — Vol.1, N.1. — P. 92–93.
12. Sarli L., Villa F., Marchesi F. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal hernia repair // Surgery. — 2001. — Vol.129, N.5. — P. 530–536.
13. 13.Takagi H., Mori Y., Iwata H. et al. Simultaneous operations for combined thoracic and abdominal aortic aneurysms // Surg.Today. — 2003. — Vol.33, N.9. — P. 674–678.