Применение малоинвазивных технологий при воспалении желчного пузыря с точки зрения доказательной медицины (обзор литературы)



В данной статье критически проанализирована доступная литература, освещающая применение лапароскопических и минилапаротомных методик в диагностике и лечении пациентов с острым холециститом с точки зрения доказательной медицины. При этом основной акцент сделан на выявлении спорных вопросов и проблем, которые нуждаются в дальнейшем уточнении.

В соответствии с этой целью авторами был проведён первоначальный электронный поиск литературы в наиболее доверительных научных базах данных: Cochrane Library, EMBASE, Medline, MEDLINE In-Process, Pubmed, SCOPUS — V.4, Web of Science and Zetoc.

Ключевые слова для поиска включали название основного хирургического заболеваний острый холецистит и операций в сочетании с наиболее достоверными, с точки зрения доказательной медицины, дизайнами исследований (рандомизированые контролируемые исследования (РКИ), систематические обзоры (СО) и мета-анализы (МА)). Кроме этого, в обзор были включены результаты работы Sauerland et al. (2006), с рекомендациями европейской ассоциации эндоскопических хирургов по применению малоинвазивных технологий у пациентов с острой абдоминальной патологией, которая по методу разработки напрямую приближается к СО, проводимым экспертами Кохрановской библиотеки.

Для повышения надежности поиска при необходимости также были тщательно проанализированы ссылки всех найденных статей. Выявленные первоисточники были использованы для поиска ответов на ряд вопросов: существует ли убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность применения малоинвазивных технологий у пациентов с острым холециститом? Какие из малоинвазивных операций являются наиболее эффективными в лечении больных при остром холецистите?

Изучение вопросов применения малоинвазивных технологий по острому холециститу также строилось по систематическому принципу с помощью описанных выше методологических подходов доказательной медицины.

Между тем, проведенный литературный поиск показал, что, к сожалению, неотложная малоинвазивная абдоминальная хирургия не является той областью, где механизмы доказательной медицины широко применяются в ходе научных изысканий. Прежде всего, это связано с тем, что в ургентной хирургии органов брюшной полости чаще всего встречаются процессы, которые трудно поддаются контролю со стороны исследователей, а сами исследования с наивысшим уровнем доказательности требуют значительного времени и материальных вложений[Stolberget al., 2004; Burton и Clarke 2006].

Вопрос целесообразности использования малоинвазивных технологий при воспалении желчного пузыря, хотя и не имеет достаточной базы с точки зрения доказательной медицины, не представляет больше научного интереса. По всеобщему согласию хирургов во всех странах, лапароскопические и минилапаротомные технологии предпочтительны открытым операциям. В то же время, отдельные особенности применения малоинвазивных технологий при остром холецистите остаются дискуссионными.

Абсолютно доказанной и оправданной является активная хирургическая тактика при остром воспалении желчного пузыря, что подтверждается синхронными заключениями четырёх систематических обзоров с наивысшим уровнем доказательности (Ia), [Papi et al., 2003; Shikata et al., 2005; Lau et al., 2006; Siddiquet al., 2008]. Все вышеуказанные авторы сходятся во мнениях, что срочная холецистэктомия является наиболее предпочтительным подходом в лечении пациентов с острым холециститом. Летальность при остром холецистите после открытой холецистэктомии (ОХЭ) и после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) варьируется в пределах 1 %. Частота встречаемости послеоперационных осложнений: 17,8 % после лапаротомной операции и 13,1 % после лапароскопического вмешательства. Необходимость конверсии при ЛХЭ у пациентов с острым холециститом возникла, в среднем, у 7,99 % пациентов. Интраоперационные осложнения при срочной ОХЭ составила 1,37 %, а при срочной ЛХЭ — 3,11 %. Длительность пребывания пациентов в стационаре была значительно короче при использовании срочной холецистэктомии и составила 9,6 + 2,5 койко-дня, в то время как при отсроченной операции — 17,8 + 5,8 койко-дня [Papi et al., 2003]. Shikata et al. (2005) также выявили, что вероятность летального исхода при выполнении срочной холецистэктомии больше после выполнения лапаротомной операции и меньше после ЛХЭ. Lau et al. (2006), сравнивая результаты применения срочной и отсроченной ЛХЭ, отмечает, что срочная операция значительно укорачивает сроки пребывания пациентов в стационаре. Необходимость перехода на лапаротомию отмечена у 16 % пациентов по ходу срочной ЛХЭ и в 23,4 % наблюдений при отсроченной ЛХЭ. Однако авторами не выявлено существенных различий в длительности операции и частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений. Необходимо также отметить один немаловажный, по нашему мнению, факт. В литературе имеются разночтения в определении понятия срочной (ранней) операции при остром холецистите. Некоторые авторы в своих работах предлагают рассматривать срочную операцию как ту, которая была выполнена в течение первых 7 дней от момента начала заболевания [Johansson et al., 2003]; другие как операцию, которая была выполнена в пределах первых 96 часов от момента госпитализации (Kolla et al., 2004).

Кроме того, эффективность применения малоинвазивных методик во многом зависит от морфологического характера воспаления желчного пузыря. Borzellino et al. в 2008 году опубликовали результаты мета-анализа, направленного на оценку эффективности ЛХЭ у пациентов с острым гангренозным и осложненным холециститом в сравнении с другими формами острого холецистита. В работу были включены результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований с общим количеством в 1408 пациентов. Borzellino et al. (2008) указывают на то, что при гангренозном холецистите и эмпиеме желчного пузыря имеется более значительная вероятность конверсии и высокий риск осложнений, чем у других больных с другими формами острого холецистита. Вероятность перехода на лапаротомию в случае гангренозного холецистита колеблется в пределах 14,3 % — 71,4 %, Частота встречаемости послеоперационных осложнений при гангренозном холецистите варьируется от 8,3 % до 21,2 %, при других формах — 11,3 % — 13,8 %. В заключении авторы мета-анализа указывают на низкую эффективность лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым гангренозным и осложненным холециститом, а также на то, что данные о результатах применения ЛХЭ при гангренозном холецистите необходимо рассматривать отдельно от других форм острого холецистита.

Дискутабельными остаются и отдельные технические приёмы лапароскопической холецистэктомии. По поводу оценки эффективности различных методик выполнения завершающего этапа традиционной мультипортовой ЛХЭ, а также наиболее оптимального способа обработки культи пузырного протока и методик выполнения интраоперационной холангиографии (ИОХГ) в доступной литературе не существует единого мнения. В двух СО Кохрановской билиотеки [Gurusamy et al., 2007; Gurusamy and Samraj 2007] указывается на то, что нецелесообразно завершать плановую холецистэктомию, в том числе лапароскопическую, установкой дренажа в брюшной полости. Любые виды дренажей, подведённые в подпечёночное пространство, способствуют более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде, увеличивают риск развития легочных осложнений и способствуют контаминации микроорганизмов в послеоперационной ране. В то же время вопрос необходимости установки дренажей и тип дренажей, оставляемых в брюшной полости после выполнения холецистэктомии при остром холецистите, остаётся нерешённым и должен быть предметом дальнейших научных изысканий [Gurusamy and Samraj 2007].

Gurusamy et al. (2010) в систематическом обзоре доказательной базы относительно наиболее надежного способа обработки культи пузырного протока не смогли чётко определить наиболее предпочтительную для этого методику. А многообразие способов интубации культи пузырного протока и укрепления дренажа пузырного протока делает этот вопрос открытым для дальнейших научных исследований.

Согласно доказательным рекомендациям европейской ассоциации хирургов, у пациентов группы риска с острым холециститом возможно выполнение холецистостомии или проведение консервативной терапии [Sauerland et al., 2006]. Оценка эффективности холецистостомии (ХС) в сравнении с пункцией и аспирацией содержимого желчного пузыря в дизайне РКИ [Ito et al., 2004] показала преимущество холецистостомии над однократной пункцией желчного пузыря. В 2010 году Itoi et al. опубликовали систематический обзор, в котором отмечают, что имеется несколько методик, направленных на дренирование желчного пузыря при остром холецистите. При этом наиболее оптимальный способ дренирования нуждается в уточнении.

Winbladh et al. (2009) опубликовали систематический обзор (1918 пациентов), в котором оценили эффективность наружнего дренирования желчного пузыря у пациентов группы риска. Авторы отмечают, что ХС позволяет купировать явления острого воспаления в 85,6 % наблюдений. После выполнения ХС у 40 % больных были выполнены отсроченные холецистэктомии. Также авторы отмечают, что необходимо выполнение дальнейших исследований, направленных на оценку этапного лечения пациентов с осложненным холециститом, определение чётких критериев отбора пациентов для выполнения этапных вмешательств при остром холецистите.

Таким образом, отдельные важные аспекты применения малоинвазивных технологий у пациентов с острым холециститом пока не изучены с помощью механизмов доказательной медицины и нуждаются в дальнейших научных изысканиях. Значительный риск развития послеоперационных осложнений при использовании малоинвазивных методик у пациентов с острым деструктивным холециститом и отсутствие убедительных доказательств эффективности этапного метода лечения пациентов группы риска определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Литература:

1. Burton, M. Systematic reviews of surgical interventions / M. Burton, M. Clarke // Surgical Clinics of North America.-2006.- Vol.86.- P. 101–114.
2. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials / T. Siddiqu [et al.] // The American Journal of Surgery.-2008.-Vol.195.- № 1.- Р. 40–47.
3. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis — a meta-analysis / H. Lau [et al.] //Surg Endosc.- 2006.-Vol.20.- P. 82–87.
4. Early vs delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / SB Kolla [et al.] //Surg Endosc.-2004.-Vol.18.-P. 1323–1327.
5. Itoi, T. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis / T. Itoi, C-PNayantara, T. H. Baron. // Gastrointestital Endoscopy. 2010.-Vol.71.- N. 6.-P. 1038–1045.
6. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results / G. Borzellino [et al.] // Surg Endosc.-2008.-Vol.22.-P. 8–15.
7. Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery / S.Sauerland et al. // Surg Endosc. — 2006. — Vol. 20.- P. 14–29.
8. Lau, H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis / H. Lau // Surgical Endoscopy.-2004.Vol.-18.- P. 1013–1021.
9. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective randomized clinical trial / M. Johansson [et al.] // J Gastrointest Surg.- 2003.- № 7.- Р. 642–645.
10. Methods of cystic duct occlusion during laparoscopic cholecystectomy / KS Gurusamy [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006807. DOI: 10.1002/14651858.CD006807.pub2.
11. Percutaneous Cholecystostomy Versus Gallbladder Aspiration for Acute Cholecystitis:AProspectiveRandomized Controlled Trial / K. Ito [et al.] // AJR.- 2004.- Vol.183.- P. 193–196.
12. Randomized clinical trial of open versus laparoscopiccholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis / M.Johansson [et al.]// Br J Surg.-2005.-Vol.92.- № 1.- Р. 44–49.
13. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. / KS Gurusamy [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006004. DOI: 10.1002/14651858.CD006004.pub3.
14. Sauerland, S. Appendix stump closure during laparoscopic appendectomy / S. Sauerland, G. Kazemier // Cochrane Database of SystematicReviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006437. DOI: 10.1002/14651858.CD006437.
15. Sauerland, S. Laparoscopic versusopen surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, R. Lefering, EA Neugebauer // CochraneDatabase Syst Rev. — 2004. — № 4 — P. CD001546.
16. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, T. Jaschinski, EAM Neugebauer // CochraneDatabase of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD001546. DOI: 10.1002/14651858.CD001546.pub3.
17. Shikata, S. Early versus delayed cholecystectomy for acutecholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials / S. Shikata, Y. Noguchi // Surg Today.- 2005.-Vol. 35.- № 7.-P. 553–560.
18. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis / A. Winbladh [et al.] // HPB.- 2009.-Vol.11.-P. 183–193.
19. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis /C. Papi [et al.] // Am J Gastroenterol.-2004.-Vol.99.- P. 147–155.