Реабилитация пациенток с хроническим эндометритом после ранних репродуктивных потерь

В обзоре литературы представлены современные сведения о необходимости ограничения антибактериальной агрессии при хроническом эндометрите (ХЭ), усугубляющей вагинальный дисбиоз, вовлекающий пациенток в череду новых репродуктивных потерь. Рассматриваются вопросы механизма адаптационного процесса как совокупной реактивности организма на изменяющиеся условия внешней среды, показана возможность использования этих реакций в диагностике и лечении хронического эндометрита. Подчеркиваются положительные моменты существующей единой концепции лечения, предусматривающей устранение структурно-функциональной разобщенности при каждом из патогенетических вариантов хронического воспалительного процесса в матке. Показана высокая иммуномодулирующая и противовоспалительная эффективность самоконтролируемого нейроадаптивного регулятора (СКЭНАР) при лечении ХЭ. Оправдывается применение дидрогестерона как пособника в восстановлении эндометриальной рецептивности. Отмечена необходимость нормализации адекватного фолликулогенеза путем стимуляции пула дремлющих фолликулов.

Ключевые слова: хронический эндометрит, СКЭНАР терапия, воспалительные заболевания женских половых органов, электроимпульсная терапия, лечение воспалительных заболеваний матки.

Представляет интерес комплексное представление об адаптационной изменчивости при хроническом эндометрите (ХЭ) — исходно и на фоне традиционного лечения или патогенетически обоснованных вариантов с учетом макротипа ХЭ [29]. Сведения о характере адаптационных реакций у гинекологических больных немногочисленны [27], в частности, изучены после лапаротомических операций при неосложненном и осложненном периоде [12].

Методология основ теории адаптации базируется на изучении механизмов адаптационного процесса как совокупной реактивности организма на изменяющиеся условия внешней среды, выявлении возможности использования этих реакций для диагностики и лечения [10, 19].

Варианты адаптационных реакций (АР) в зависимости от силы действующего фактора соответствуют строго специфичным параметрам лейкоцитарных формул [9]. Прогностическая значимость АР складывается из фактов, что положительная динамика заболеваний сопровождается переходом из стресса в антистрессорные реакции, отрицательная — переходом в глубокий стресс. Примечательно, что динамика изменения общей адаптационной реакции на сутки-двое опережает динамику состояния [9]. Именно этот факт возможности донозологической диагностики адаптационных расстройств при ХЭ позволяет максимально рано прибегнуть к патогенетически обоснованному лечению, однако исследования подобного рода малочисленны и не позволяют оценить спектр компенсаторных возможностей организма при терапии различных вариантов заболевания.

Отдельного комментария требует спектр предлагаемых воздействий при ХЭ [7, 16, 35]. Отдавая приоритет эмпирической антибактериальной терапии, ряд исследователей оправдывает ее назначение даже при стерильных посевах эндометрия и отдельных клинических проявлениях заболевания [40]. Однако антибактериальная агрессия, усугубляющая вагинальный дисбиоз, вовлекает пациенток в череду новых репродуктивных потерь. Подобные микробиологические параллели, обозначающие причиной персистирующей эндометриальной инфекции представителей условно-патогенной флоры, подтверждаются серией научных работ [8, 35]. Бессистемная терапия предопределяет стертое, бессимптомное и затяжное течение воспалительных заболеваний органов малого таза, в частности, эндометрита, каждая попытка лечения которого сопровождается новой волной иммунологических расстройств, способствуя дальнейшей хронизации процесса, удлинению сроков наступления выздоровления и укорочению периодов ремиссии [16, 17].

Вместе с тем, за последние годы в комплексе лечебных мероприятий при ХЭ существенно возрос удельный вес использования немедикаментозной терапии: перспективными признают методики, повышающие неспецифическую иммунную резистентность организма [4, 26, 30]. Детализация иммунологического профиля пациенток с ХЭ определила смену векторизации с антибактериальной направленности в сторону иммуномодуляторов, препаратов, улучшающих трофику эндометрия, физиотерапевтических факторов [6, 13, 18]. Однако нередко выбор препаратов хаотичен [24], причем вне вычленения определенного рода клинико-морфологических вариантов ХЭ любое, даже комплексное терапевтическое воздействие будет неуспешным.

Вариабельность иммунологических расстройств определяется патогенетическими вариантами ХЭ [22, 24, 25]. С этих позиций объяснима целесообразность коррекции иммунологической недостаточности, доказано включение в схему лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий новых высокоэффективных технологий — разрешенной к применению в России и за рубежом самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора (СКЭНАР) — терапии [21, 33]. Иммуномодулирующая и противовоспалительная направленность электроимпульсной терапии доказывается отдельными исследованиями: в раннем послеоперационном периоде — после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия [37], при невынашивании инфекционного генеза — на фоне снижения уровня провоспалительных цитокинов урежались эпизоды развития и уменьшалась степень тяжести воспалительных процессов в последе [5]. Основываясь на данных литературы о положительном влиянии на организм электроимпульсной терапии, интересны данные об эффективности сочетанного действия патогенетического реабилитационного курса, включая СКЭНАР, на гематологические и иммунологические показатели при лечении ХЭ [23, 28].

Оправдано применение дидрогестерона [31, 32], однако не с позиций его прогестеронодонорной роли, а пособника восстановления эндометриальной рецептивности, сдвига функционального равновесия в популяции Th в сторону благоприятных для беременности Th2, нормализации уровня других маркеров иммунного ответа. Неэффективность гестагенотерапии в когортах с сочетанием ГППЭ с ХЭ рассматривают как следствие сниженной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, восстановление которой достигается с помощью индол-3 карбинола и кипферона [36].

Восстановление адекватного фолликулогенеза путем стимуляции пула «дремлющих фолликулов», чувствительности рецепторного аппарата наряду с секреторной трансформацией эндометрия возможно только на фоне применения циклической гормональной терапии. Прошин С. Н. и соавт. представили сведения о клинико-иммунологической эффективности нуклеоспермата натрия в лечении хронического эндометрита у пациенток с бесплодием и папилломавирусной инфекцией. Было выявлено, что после курса нуклеоспермата натрия, проведённого пациенткам, количество CD20+ и CD56+ значительно уменьшалось, изменялась экспрессия TLR-рецепторов, снизилась вирусная нагрузка по вирусу папилломы человека. Препарат омфемостон с добавлением во второй фазе цикла 10 мг дюфастона. Достижению нормальных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники способствует и комплексная метаболическая терапия [4].

Вследствие факта, что выраженный склероз кровеносных сосудов при ХЭ затрудняет обмен между кровью и тканями, в том числе, проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие, обсуждается возможность медикаментозной коррекции гемодинамики в сосудах матки: использование донатора оксида азота (силденафила цитрата), вазоактивных препаратов или гирудотерапии в предгравидарной подготовке [1, 14]. Вместе с тем, неотъемлемым и наиболее патогенетически обоснованным компонентом лечения ХЭ полагают физиотерапию, однако большая часть публикаций на эту тему не резюмирует итоги воздействия с позиций системного анализа и восстановления фертильности [18]. Имеются положительные результаты применения метода контрастного массажа в нормализации гемодинамических изменений в бассейне малого таза у пациенток с хроническим эндометритом [42].

С учетом инструментальной травмы эндометрия отдельных комментариев заслуживает необходимость профилактики артифициальных абортов, предпочтения медикаментозного аборта, особенно — первобеременным [3]. Наиболее спорные аспекты — периоперационное обследование пациенток, нуждающихся в инструментальном опорожнении полости матки, выполнение внутриматочных манипуляций под контролем гистероскопии, дифференцированный подход к своевременному выделению когорты с высоким риском развития острого эндометрита и организации надежной санации очага инфекции во избежание формирования порочного круга невынашивания [31]. Перспективно применение методов сорбционной терапии и ферментативной санации полости матки с целью профилактики послеоперационных осложнений за счет извлечения токсических продуктов из тканей, адсорбции микроорганизмов и некротического детрита, профилактики вторичного инфицирования раны и активации ранней репарации в эндометрии [20].

Литература:

1. Алиева К. У. Особенности маточного кровотока у пациентов программы ЭКО и ПЭ / К. У. Алиева, Л. Н. Кузьмичев, Ю. В. Комиссарова // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: тезисы международного конгресса. — М., 2006. — С. 10.
2. Алубаева, Н. Г. Применение полиоксидония в комплексной терапии хронических рецидивирующих эндометритов / Н. Г. Алубаева, Л. П. Сизякина // Иммунология. — 2007. — Т. 28., № 6. — С. 368–370.
3. Белоусов Д. М. Прегравидарная подготовка женщин с привычнымневынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис.... канд. мед.наук. — М., 2007. — 25 с.
4. Боровкова Л. В. Влияние СКЭНАР-терапии на течение беременности, родов, состояние новорожденного и ребенка первого года жизни у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза / Л. В. Боровкова, А. А. Артифексова, С. О. Колобова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 2. — С. 53–57.
5. Боровкова Л. В. Влияние препарата иммуновит на состояние клеточного иммунитета при невынашивании беременности инфекционного генеза / Л. В. Боровкова, С. О. Колобова // Медицинский альманах. — 2010. — № 2. — С.174–176.
6. Боровкова Л. В. Влияние СКЭНАР-терапии на систему противовоспалительных цитокинов при невынашивании беременности инфекционного генеза / Боровкова Л. В., Колобова С. О. // Медицинский альманах. — 2008. — № 2. — С. 150–153.
7. Бухарин О. В.Характеристика микроэкологических нарушений при эндометрите / О. В. Бухарин, С. В. Черкасов, А. В. Сгибнев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2009. — № 4.- С. 93–96.
8. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов н/Д.: Изд-во Рост.ун-та, 1990. — 224 с.
9. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — М.: Гоэтар-Медиа, 2009. — 1088 с.
10. Долгов Г. В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование. Профилактика: Учеб.пособие для высших мед. учеб. заведений. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. — 172 с.
11. Дубницкая Л. В. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения // Consiliummedicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2007. — Т. 9, № 6. — С. 25–28.
12. Кирющенков П. А. Ультразвуковая оценка роли «маточного фактора» и особенности предгестационной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра / П. А. Кирющенков, Д. М. Белоусов // Гинекология. — 2005. — Т.7, № 1. — С. 7–10.
13. Кондратьева Т. А. Влияние интравагинальной пелоидотерапии на гормональный гомеостаз женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза /Т. А. Кондратьева, Н. В. Артымук, В. В. Власова // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 23, № 4. — Вып. 1. — С. 22–24.
14. Кузьмин В. Н. Новые подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / В. Н. Кузьмин // Фарматека. — 2008. — № 14. — С.45–48.
15. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // В книге «Практическая гинекология (Клинические лекции)» / Под ред. акад. РАМН Кулакова В. И. и проф. Прилепской В. Н. — М.: Медпресс-информ, 2006. — С. 246–252.
16. Назаренко Т. А. Применение препарата лонгидаза в комплексной терапии патологических изменений эндометрия /Т. А. Назаренко, Л. В. Дубницкая// Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 95–98.
17. Новиков B. C., Шанин В. Ю., Козлов К. Л. Общая патофизиология. — СПб: Профессора медицинских академий, 2000. — 284 с.
18. Пекарев О. Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов // Учебно-методическое пособие. Новосибирск: Сибмедиздат, — 2004. — 27 с.
19. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 274–281
20. Петров Ю. А. Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа / Ю. А. Петров, В. Е. Радзинский, Е. А. Калинина, Д. В. Широкова, М. Л. Полина // Медицинский вестник Юга России. – 2015. – № 4. – С.71–75.
21. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. – 2016. — № 2. – С.35–39.
22. Радзинский В. Е. Эффективность импульсной электротерапии в комплексном лечении больных хроническим эндометритом /В. Е. Радзинский, Ю. А. Петров, М. Л. Полина // Казанский медицинский журнал. — 2012. — Т.93, № 1. — С. 72–76.
23. Ранние сроки беременности (изд. 2-е, испр. и доп.) / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. — Изд.: Медиабюро Статус презенс, 2009. — 480 с.
24. Ревенко А. Н. СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Учебное пособие. Часть 1- я. — Екатеринбург, Издательский Дом «Филантроп», 2004. — 408 с.
25. Ревенко А. Н., Субботина Г. В., Тараканов А. В. и др. Инструкция по применению аппарата для электроимпульсной терапии СКЭНАР. Таганрог: Особое конструкторское бюро «Ритм», 2003. — 56 с.
26. Савченко Т. Н. Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты в генезе невынашивания беременности в I триместре. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 187 с.
27. Спирина Ю. В., ЕвтушенкоИ. Д. Подготовка пациенток, страдающих хроническим эндометритом, к программам вспомогательных репродуктивных технологий // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 23, № 4(1). — С. 84–86.
28. Таюкина И. П. Морфофункциональное состояние эндометрия и экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов у пациенток с бесплодием / И. П. Таюкина, Л. Р. Мустафина, О. А. Тихоновская и др. // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — Т. 25, № 4(2) — С. 110–112.
29. Холмогорова И. Е. Применение импульсной электротерапии в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 2009. –24 с.
30. Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А.// Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6–0. — С. 270.
31. Шуршалина А. В.Хронический эндометрит: современные подходы к терапии // Consiliummedicum. — 2009. — № 6.- С. 36–38.
32. Cicinelli E. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / E. Cicinelli, M. Matteo, R. Tinelli et al. // Hum Reprod. — 2015. — Vol.30, № 2. — P. 323–330.
33. Cicinelli E. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment / E. Cicinelli, M. Matteo, R. Tinelli et al. // Reprod Sci. — 2014. — Vol.21, № 5. — P. 640–647.
34. GaĭdarovaA.Kh. Dynamics of the functional characteristics of the microcirculation system in the women of late reproductive age presenting with chronic endometritis under effect of contrast massage / A.Kh. Gaĭdarova, D. B. Kul'chitskaia, A.Iu. Sycheva et al. // VoprKurortolFizioter Lech FizKult. — 2014. –№ 4. — P. 33–37.
35. Ness R. B. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial /R. B. Ness, G. Trautmann, H. E. Richter et al. // Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 106, № 3. — P. 573–580.
36. Proshin S. N. Clinical and immunological efficiency of sodium nucleospermate in treating chronic endometritis and infertility complicated by HPV infection / S. N. Proshin, R. I. Glushakov, I. V. Semenova// EkspKlinFarmakol. — 2013. — Vol.76, № 3. — P. 27–30.
37. Salazar E. L. The role of progesterone in endometrial estradiol and progesterone-receptor synthesis in women with menstrual disorders and habitual abortion /E. L. Salazar, L. Calzada// Gynecol. Endocrinol. 2007. — Vol.23, № 4. — P.222–225.