Повторные потери беременности при хроническом эндометрите

Освещены вопросы изучения хронического эндометрита (ХЭ) в контексте первопричины ранних репродуктивных потерь (самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий) с позиций ежегодных демографических и экономических утрат. Подведение патогенетической цепочки под иммунодефицитную направленность ХЭ объясняет потребность в информации о функциональной состоятельности компонентов клеточного и гуморального звеньев иммунитета, вариабельности иммунореактивности при различных патогенетических вариантах ХЭ. Темпы клеточного обновления слизистой матки при ХЭ детектированы активностью персестирующих в эндометрии инфектов: при эндометриальной дистрофии — диагностически значимых титров условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, энтерококка, анаэробов и бактероидов), при «мозаицизме» слизистой — микоплазм, их ассоциаций с вирусом простого герпеса и условно-патогенными микроорганизмами, при гиперпластическом макротипе — хламидий, вируса простого герпеса и их сочетанием.

Ключевые слова: хронический эндометрит, ранние репродуктивные потери, макротипы, артифициальный аборт, патогенез.

Хронический эндометрит (ХЭ), несмотря на многочисленность научных исследований и сведения о его значительной распространенности (60–65 %) продолжает привлекать внимание современных ученых [9, 13, 17, 18].

Работы, посвященные изучению проблемы ХЭ в контексте первопричины ранних репродуктивных потерь [11] (самопроизвольных выкидышей (СВ), неразвивающейся беременности (НБ), неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)) с позиций ежегодных демографических и экономических утрат социума немногочисленны, и едва ли позволяют создать полноценную картину эндометриальных расстройств в заданном ракурсе [1, 2, 23, 25, 26, 27]. Частота ХЭ в когортах с ранними репродуктивными потерями в анамнезе составляет: при самопроизвольном выкидыше — у 90 %, 91.7 % — с неразвивающейся беременностью, 83.3 % — с несостоятельными попытками ЭКО, 85,7 % женщин с артифициальным абортом. Констатация ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани после артифициального аборта достигает 35,8 %, самопроизвольного аборта — 28,3 % [3, 8].

Другие авторы считают, что роль ХЭ в ранних репродуктивных потерях является спорной [29]. В исследовании E. B. Johnston-MacAnanny (2010), женщины с диагнозом ХЭ имели более низкие частоты имплантации (11.5 %) после цикла ЭКО. Напротив, в своей статье, J. C. Kasius и соавт. (2011) сообщили, что ХЭ не влияет негативно на репродуктивный исход после ЭКО/ИКСИ и его клиническое значение является минимальным.

Поэтому востребованность в подобной информации более чем наглядна: при рецидивирующей неудаче имплантации и переносе эмбрионов хорошего качества ХЭ идентифицирован у 30,3 % женщин, при привычном невынашивании беременности (ПНБ) — варьирует в пределах 60,5 %-86,7 % [27]. Сочетание ХЭ с гиперпластическими процессами эндометрия (ГППЭ) достигает 71,7 %, при трубно-перитонеальном бесплодии — идентифицировано у 35 % женщин [7, 28].

Акцентным стал вывод, постулирующий уход от однобокого восприятия заболевания исключительно как классического гнойно-воспалительного процесса, осложняющего, согласно статистике, каждый 4–5 хирургический аборт [22]. Заключение секции FIGO (Барселона, 2007), обязующее считать ХЭ причиной неразвивающейся беременности, обусловило новый всплеск интереса к проблеме хронического воспалительного процесса в матке, сделав первостепенным вопрос «кого» и «как лечить» [22]. Игнорирование реабилитации в когортах, перенесших репродуктивные потери [4, 12], формирует «артефактную» политику ведения женщин с невынашиванием беременности, более того, вне поля зрения гинекологов оказывается целая когорта с невыявленным ХЭ.

С учетом частоты артифициальных абортов — прерывается более 40 % первых беременностей [29] — статистика неучтенных и нелеченных случаев ХЭ определяет устойчивую тенденцию будущих демографических потерь [22]. Данное утверждение демонстрирует уместность переосмысления подходов к завуалированной первопричине ранних репродуктивных потерь — ХЭ, провоцирующего прерывание имплантации эмбриона, инвазию цитотрофобласта, васкуляризацию ворсин и формирование плаценты на ранних ее этапах [26].

Низкая эффективность лечебно-профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых аспектах генеза ХЭ [25]. Представляют интерес данные о механизмах хронизации воспалительного процесса в слизистой матки, с учетом полиморфной картина ХЭ, дифференцированная тактика ведения контингента в зависимости от характера иммунологической перестройки — системной и локальной, иммунореактивности, адаптационных реакций организма [15].

Деструктивный характер изменений архитектоники слизистой, хронизацию воспалительного процесса и неполноценность регенерации определяет аутоиммуная агрессия эндометрия у 67,8 % женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе [21]. Есть основание полагать, что углубленное многостороннее изучение заболевания с учетом молекулярно-биологических открытий последнего десятилетия [9], раскрытие иммуноморфологических особенностей ХЭ [14] может помочь в понимании тонких механизмов его пато- и морфогенеза, в частности, эпителиально-стромальных отношений в эндометрии, нарушение которых способствует хронизации воспалительного процесса. Подведение патогенетической цепочки под иммунодефицитную направленность ХЭ объясняет потребность в информации о функциональной состоятельности компонентов клеточного и гуморального звеньев иммунитета, вариабельности иммунореактивности при различных патогенетических вариантах ХЭ [21].

Темпы клеточного обновления слизистой матки при ХЭ детектированы активностью персестирующих в эндометрии инфектов: при эндометриальной дистрофии — диагностически значимых титров условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, энтерококка, анаэробов и бактероидов), при «мозаицизме» слизистой — микоплазм, их ассоциаций с вирусом простого герпеса и условно-патогеннвыми микроорганизмами, при гиперпластическом макротипе — хламидий, вируса простого герпеса и их сочетанием.

Актуальна значимость оценочно-прогностических предикторов расстройств универсальных адаптивных механизмов в ответ на хронический очаг воспаления определяющих эффективность патогенетической стратификации реабилитационной терапии: УФО аутокрови — при смешанном макротипе, плазмофереза — при гиперпластическом, СКЭНАРа — при гипопластическом макротипе [16, 19, 24]. Результативность предложенных авторами методов реабилитации женщин с ХЭ определяла высокую вероятность реализации репродуктивной функции — в 69,3 % [15]. Комплексная система профилактики развития ХЭ после ранних репродуктивных потерь, основанная на приоритете медикаментозного аборта [20], при невозможности — визуального контроля (УЗИ/гистероскопии) опорожнения полости матки, периабортной санации, немедленной послеабортной реабилитации, цитологическом исследовании метроаспиратов позволяет оздоровить женщин в два раза больше, чем традиционный курс, в 4–5дней или его отсутствие [15, 21].

Литература:

1. Амирова, А. Ф. Особенности повторной попытки экстракорпорального оплодотворения у пациенток с предыдущей неудачей / А. Ф. Амирова // Проблемы репродукции: научно-практический журнал. — 2010. — Т. 16. — № 4. — С. 44–46.
2. Аржанова О. Н. Этиопатогенез невынашивания беременности / Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г.// Журнал акушерства и женских болезней. — 2004. — 53(1) — С. 37–41.
3. Боровкова Л. В. Влияние СКЭНАР-терапии на течение беременности, родов, состояние новорожденного и ребенка первого года жизни у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза / Боровкова Л. В., Артифексова А. А., Колобова С. О. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 2. — С. 53–57.
4. Боровкова Л. В. Клиническая эффективность электромагнитной терапии в лечении хронического эндометрита / Боровкова Л. В., Сумина Т. В., Мотовилова Т. М., Замыслова В. П. // Медицинский альманах. 2015. № 4 (39). С. 103–104.
5. Данусевич И. Н. Основные маркеры дезрегуляции иммунной, эндокринной систем и свободнорадикального окисления липидов у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с хроническим воспалением эндометрия: дисс……докт.мед.наук. – Иркутск. 2014.– 225с.
6. Ежова Л. С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита / Ежова Л. С. Шуршалина А. В. Силантьева Е. С. // Акушерство и гинекология. — 2004. — N 6. — С. 54–56.
7. Замыслова В. П. Клиническая эффективность электромагнитной терапии в предгравидарной подготовке больных с хроническим эндометритом / Замыслова В. П., Боровкова Л. В., Сумина Т. В., Мотовилова Т. М. // Практическая медицина. — 2016. — Т.1. -№ 93. –С. 110–111.
8. Казачкова Э. А. Хронический эндометрит и рецептивность эндометрия /Казачкова Э. А., Казачков Е. Л., Хелашвили И. Г., Воропаева Е. Е. — Челябинск: издательство Южно-уральского государственного медицинского университета, 2015. — с. 148.
9. Каткова Н. Ю. Дифференцированные подходы к лечению пациенток с разными вариантами хронического эндометрита /Каткова Н. Ю., Купцова Е. С. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. –Т.13. – № 6. – С. 25–28.
10. Каткова Н. Ю. Ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности инфекционного генеза:автореферат дисс…….. доктора мед.наук. — М., 2011 –47 с.
11. Мотовилова Т. М. Эффективность санации эндометрия с использованием бактериофагов у женщин с репродуктивными неудачами на фоне хронического неспецифического эндометрита /Мотовилова Т. М., Качалина Т. С., Боровкова Л. В., Гречканев Г. О., Зиновьев А. Н., Горшунова Л. Г., Гаревская Ю. А., Пономарева И. В., Чурикова М. С., Нефедов С. Г.//Гинекология. — 2015. — Т. 17. – № 4. – С. 59–63.
12. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № S5. — C. 243–247.
13. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. – С. 274–281.
14. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 282–289.
15. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. -2016. — № 2. –С.35–39.
16. Ранние сроки беременности (изд. 2-е, испр. и доп.) / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. — Изд.: Медиабюро Статус презенс, 2009. — 480 с.
17. Рудакова Е. Б., Лобода О. А., Полторака Е. В. и др. Патология гемостаза и хронический эндомиометрит как причина неудач и эмбрионических потерь при экстракорпоральном оплодотворении // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2008. — № 2 (20). — С. 59–60.
18. Серова О. Ф., Капустина М. В., 3apoчeнцeвa Н. В. Лечение пациенток с хроническим эндометритом перед проведением экстракорпорального оплодотворения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 5. — С.80–82.
19. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — № 2. — С. 62–64.
20. Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия /Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А. //Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6–0. — С. 270.
21. CicinelliE., MatteoM., TinelliR. etal. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment // Reprod Sci. — 2014. — V.21. — N 5. — P. 640–647.
22. Fatemi H. M., Popovic-Todorovic B., Ameryckx L. et al. In vitro fertilization pregnancy in a patient with proven chronic endometritis // Fertil Steril. — 2009. — V. 91. — N 4. — P. 1293.e9–11.
23. Johnston-MacAnanny E. B., Hartnett J., Engmann L. L. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization // Fertil Steril. — 2010. — V. 93. — N 2. — P. 437–441.
24. Kasius J. C., Fatemi H. M., Bourgain C. et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil Steril. — 2011. –V.96. — N 6. — P.1451–1456.
25. Kashanian M., Akbarian A. R., Baradaran H. et al.: Pregnancy outcome following a previous spontaneous abortion (miscarriage) // Gynecol. Obstetric Investig. — 2006. — V. 61. — N 3. — P. 167–170.
26. Kayisli U. A., Guzeloglu-Kayisli O., Arici A. Endocrine-immune interactions in human endometrium // Ann N Y Acad Sci. — 2004. — V. 1034. — — P. 50–63.
27. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and Clinicopathological Characterization of Chronic Endometritis // Am J Reprod Immunol. — 2011 Jul 12. doi: 10.1111/j.1600–0897.2011.01051.x.28.Soper D. E. Pelvic inflammatory disease // Obstet Gynecol. 2010, Aug. — V. 116. — N 2 Pt 1. — P. 419–28.
28. Wijesiriwardana A., Bhattacharaya S., Shetty A. et al. Obstetric outcome in women with Threatened miscarriage in the First Trimester // Obstet Gynecol. — 2006. — V. 107. — N 3. — P. 557–62.