Пельвиоперитонит является одной из насущных проблем современной гинекологии, которая составляет 29 % от числа больных гинекологического стационара. Актуальность темы обусловлена не только высокой частотой данной патологии, но и тем, что пельвиоперитонит может стать причиной бесплодия, которое приводит к психической и социальной дезадаптации, снижению профессиональной активности женщины. В статье рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению пельвиоперитонита. Особое внимание уделено медикаментозной терапии.
Ключевые слова: пельвиоперитонит, генитальная микст-инфекция, антибактериальная терапия, оперативное вмешательство, бесплодие.
Пельвиоперитонит — местное, ограниченное воспаление париетальной и висцеральной брюшины малого таза. Его развитию, как правило, предшествуют ВЗОМТ, то есть, данная патология чаще встречается как вторичный процесс. Пик заболеваемости приходится на 17–28 лет [2].
ВЗОМТ являются результатом восходящей инфекции и связаны со следующими факторами риска: частая смена половых партнеров и отсутствие барьерных методов контрацепции, длительное использованием ВМК, наличие в анамнезе осложнений гестационного периода и родов, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы. [5,6]. В числе патогенетических факторов такие микроорганизмы, как Сhlamydiatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, а также дрожжеподобные грибы рода Candida [1,5,6,8,10,13]. В то же время представители нормальной флоры полового тракта (Gardnerellavaginalis, Haemophylusinfluenza, Streptococcusagalactiae, кишечные граммотрицательные палочки) играют важную роль в поддержании воспалительного процесса [7]. Таким образом, ВЗОМТ-результат генитальной микст-инфекции [8].
Пельвиоперитонит возникает при попадании инфекции из нижних отделов половых органов через матку и маточные трубы в брюшную полость, а также при переходе воспалительного процесса с придатков матки (при имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину [3].
Диагностика основана на выявлении факторов риска, клинических проявлениях заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований [3,4,8].
Для клинической картины пельвиоперитонита характерно острое начало, резкая боль в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38 -39 °С, гиперемия лица, явления интоксикации, однократная рвота, вздутие живота и его участие в акте дыхания, выраженная мышечная защита в гипогастральных областях, слабоположительный симптома Щеткина-Блюмберга, вялая перистальтики кишечника, болезненность при мочеиспускании и дефекации [5,6,7,9]. Гинекологическое исследование ввиду болезненности сводов и напряжения нижних отделов живота произвести трудно. При ректальном исследование-нависание и болезненность прямой кишки [5,9].
Ультразвуковое исследование выявляет свободную жидкость в области малого таза, ослабление перистальтических волн [3]. Немаловажной является констатация дисбиоза влагалища. Для этого производятся такие исследования, как световая микроскопия фиксированного соскобного материала из эндоцервикса и вагины, а также посев этого материала на питательные среды. В настоящее время перспективной является технология «Фемофлор 16», основанная на использовании ПЦР в режиме реального времени. Эта технология позволяет дать самую полную количественную и качественную характеристику нормальной и условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта женщин. Данный метод одновременно идентифицирует до 25 трудно культивируемых микроорганизмов до вида и определяет их количественное содержание [8]. При биохимическом исследовании крови отмечается статистически значимое увеличение уровней макроглобулинов, лактоферрина, снижение концентрации иммуноглобулинов по сравнению со здоровыми женщинами [4].
Необходимо производить дифференциальную диагностику пельвиоперитонита с гемоперитонеумом (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитым перитонитом хирургического происхождения, аппендикулярным инфильтратом, гнойным тубоовариальным образованием, параметритом [3,12].
Медикаментозное лечение пельвиоперитонита направлено на купирование воспалительного процесса, создание оптимальных условий для предстоящей операции. Терапию следует начинать с антибактериальных средств. Однако назначение препаратов производится эмпирическим путем, так как определение чувствительности к ним микробных возбудителей, вызвавших патологический процесс, является длительной и многозатратной процедурой [7]. Антибактериальная терапия основывается на понимании полимикробной этиологии и тесной связи с ИППП [7,11]. Препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов, желательно, чтобы они имели как парентеральную, так и пероральную форму. Эффективность медикаментов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях [11].
В России используются ингибитор-защищенные пенициллины. Они активны в отношении условно-патогенной флоры, включая неспорообразующие анаэробы. Наиболее распространенным представителем этой группы является амоксиклав, который хорошо переносится и имеет парентеральную и пероральную формы выпуска. Однако при его использовании необходимо назначение препаратов, действующих на внутриклеточные микроогранизмы, в первую очередь, азитромицина. Доксициклин при лечении ВЗОМТ следует использовать только в случае если азитромицин по каким-либо причинам применять невозможно. В последних американских рекомендациях фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии в связи с повсеместной распространенностью резистентных к ним гонококков [10,11]. Во всех схемах лечения обязательно должны присутствовать метронидозол-содержащие препараты [1,6,7].
Лечение нужно начинать с парентерального введения антибиотиков. В дальнейшем, через 24–48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием. Большинство авторов считают, что независимо от вида терапии антибактериальной терапии (парентеральная, пероральная) общая ее продолжительность (до- и послеоперационный период) должна быть не более 14 дней [7,11].
Обязательным является назначение антимикотических средств в схеме комплексного лечения пациенток с пельвиоперитонитом, что способствует предупреждению активного размножения дрожжеподобных грибов на фоне применения антибиотиков [1]. Немаловажным является повышение иммунологической резистентности организма [12].
Также производится дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, полиионные растворы, белковые препараты и др.), обезболивание (диклофенак и др.), введение седативных препараты, витаминов, антигистаминных и десенсебилизирующих лекарственные средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция), анаболических стероидов [3,12]. При благоприятном течении процесса интенсивное консервативное лечение можно продолжать 5–6 суток. При отсутствии эффекта пациентка должна быть оперирована в течение первых суток. При появлении отрицательной динамики проводят экстренное оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течение 1–1,5 часов [9,11,12].
Оперативное вмешательство предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника пельвиоперитонита, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости и полости малого таза, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности [1,6,9]. Профилактика септического шока во время операции проводится всем пациенткам путем одномоментного введения антибиотиков (комбинации пенициллинов с ингибиторами В-лактамаз, цефалоспорины III поколения) в момент проведения кожного разреза [4,13]. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводится интенсивная терапия, включающая вышеперечисленные медикаментозные методы лечения, а также гепаринотерапию, глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 90–120 мг с постепенным снижением дозы и отменой препарата через 5–7 дней), дезагреганты (курантил, трентал), гепатотропные препараты (эссенсеале, карсил), кардиотоники (сердечные гликозиды, препараты, улучшающие трофику миокарда), а также лекарственные средства, улучшающие функцию мозга (ноотропил, церебролизин) [1,6,7,9,11,12].
Отсутствие или запущенность лечения могут угрожать следующими грозными последствиями: развитие разлитого перитонита, сепсиса и образование спаек в области малого таза [2,5,8,10].
Из осложнений обращают на себя внимание трубно-перитониальное бесплодие (формирующееся за счет органического или функционального нарушения проходимости маточных труб вследствие воспалительного процесса), эктопические беременности, привычное невынашивание плода, хориоамнионит, плацентит, преждевременные роды, послеродовой эндометрит, внутриутробное инфицирование плода. Попытки экстракорпорального оплодотворения часто являются неудачными [1,5,6,7,8,9].
Профилактика пельвиоперитонита заключается в своевременном выявлении ВЗОМТ и адекватном их лечении [10,11].
Таким образом, вопросы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациенток с пельвиоперитонитом остаются весьма актуальными, так как это заболевание ухудшает прогноз в отношении генеративной функции женщин, что является важной социальной и экономической проблемой.
Литература:
- Бурова Е. В., Синчихин С. П., Юрасова Е. А. Микробный пейзаж слизистой влагалища и шейки матки при остром аднексите и пельвиоперитоните // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: медицина. — 2012. — № 5. — С. 199–202.
- Глухова И. В., Абрамова С. В., Власов А. П., Азисова А. М. Патогенетические особенности эндогенной интоксикации при пельвиоперитоните // Medicus. — 2016. — № 2. — С. 28–30.
- Кисилева Н. И. Острый живот в гинекологии: пособие //. — Витебск: ВГМУ, 2014. — С. 127–131.
- Кондратина Т. Г., Горин В. С., Потехина Н. Г. Белки острой фазы воспаления и макроглобулины при воспалительных процессах органов малого таза // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 5. — С. 65–72.
- Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А., Сухоносова Е. Л. Характеристика нозологических форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, госпитализированных в гинекологические стационары // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 64–68.
- Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А., Сухоносова Е. Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: современные аспекты тактики // Дальневосточный медицинский журнал. — 2013. — № 1. — С. 130–132.
- Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А., Сухоносова Е. Л. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Вестник РУДН, серия медицина, акушерство и гинекология. — 2015. — № 15. — С. 23–28.
- Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № S5. — C. 243–247.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. -№ 6. -С.110–113.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 274–281.
- Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. 2016. -№ 4. — С.9.
- Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 3. — С. 113–118.
