Нарушения в системе гемостаза у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями



Обследовано 30 новорожденных детей. В первую группу составило 15 недоношенных новорожденных при сроке гестации 28–37 нед. с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I — III степени. Вторую группу- 15 доношенных новорожденных при сроке гестации 37–42 нед. с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I — III степени. Проводили исследование системы гемостаза стандартными методами. У новорожденных с ВЖК обнаружены разнонаправленные изменения системы гемостаза: гиперкоагуляция встречалась у недоношенных детей, гипокоагуляция — у доношенных новорожденных. Однако клинические проявления геморрагического синдрома у новорожденных с ВЖК выявляются у доношенных детей — 27 %, а у недоношенных в 20 % случаев.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у недоношенных новорожденных являются частой причиной летальных исходов. ВЖК воздействуют на различные звенья гемостаза и могут провоцировать развитие новых кровоизлияний, а также сужают диапазон адаптационных изменений в самой системе гемостаза, уменьшая ее резервные возможности адаптации. Необходим постоянный динамический контроль за системой гемостаза для ранней диагностики и адекватной антигеморрагической терапии, которые приводят к улучшению исхода заболевания.

Цель исследования. Изучить особенности клинико-неврологической картины и нарушения в системе гемостаза у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями

Материалы иметоды. Под наблюдением находились 30 новорожденных детей с ВЖК — рубрикации Р 52.0–52.2 по МКБ — 10, которые находились в отделение реанимации и интенсивной терапии, в дальнейшем в отделении второго этапа выхаживания недоношенных детей и в патологии новорожденных. Все новорожденные были подразделены на 2 группы: 1-группа — недоношенные новорожденные(15), 2-группа — доношенные новорожденные(15).

Среди недоношенных новорожденных детей — 5 родились при сроке гестации 35–37 нед, средняя масса тела при рождении составила 2790±53,9, средняя длина тела — 48,2±0,29 см. При сроке гестации 32–34 нед. родились 3 новорожденных, средняя масса тела при рождении равнялась 2027±79,8, средняя длина тела 42±0,29 — см. 7 родились при сроке гестации 28–31 нед., средняя масса тела при рождении была 1582±68,5, средняя длина тела 39±0,59 — см. Второй группу составили 15 новорожденных при сроке гестации 37–42 нед. Средняя масса тела у этих детей составила 3726±178,7 г, средняя длина тела — 51,5±0,81 см.

Данные о характеристике здоровья матерей новорожденных с ВЖК приведены в табл.1. Состояние здоровья матерей группы доношенных новорожденных было следующим: 8 матерей страдали хроническими соматическими заболеваниями — тонзиллитом (3) и пиелонефритом (5). Обострении хронических очагов инфекции во время беременности у этих женщин не наблюдалось. Гинекологические заболевания выявлены у 3 женщин — дрожжевой кольпит (1) и эрозия шейки матки (2). 8 родильниц имели патологию беременности: 3 матери во время беременности перенесли поздние токсикозы, 5- угрозу прерывания беременности в IIIтриместре. Патологические роды наблюдались — у 8 женщин.

Таблица 1

Характеристика состояния здоровья матерей новорожденных

Группа наблюдения	Соматические заболевания матери	Гинекологические заболевания матери	Патология беременности	Патология родов
группа	10/66,6*	3/20*	12/80*	10/66,6*
II-группа	8/53,3*	3/20*	8/53,3*	8/53,3*
Примечание. В знаменателе указан процент; *-

У 7 женщин первой группы отмечалось более 2 заболеваний соматического и гинекологического характера. Только 3 родильниц первой группы не имели осложнений в течении беременности, но тяжесть состояния их детей была обусловлена патологией в процессе родов.

Недоношенные новорожденные с ВЖК были: 6 (40 %) — от 1-й беременности, 1 (6,6 %)– от 2-й беременности, 8 (54 %) — от 4-й и 5-й. Оценку по шкале Апгар 7–10 баллов получили 9 (60 %) детей, 4–6 баллов- 5 (33,3 %) новорожденных и 0–3 балла- 1 (6,6 %) детей. Доношенные новорожденные с ВЖК были: 1 (6,6 %) — от 1-й беременности, 9 (60 %)– от 2-й беременности, 5 (33,3 %) — от 4-й и 5-й. Оценку по шкале Апгар 7–10 баллов получили 5 (33,3 %) детей, 4–6 баллов- 9 (60 %) новорожденных и 0–3 балла- 1 (6,6 %) детей.

Диагноз ВЖК был выставлен на основании данных анамнеза, динамической оценки неврологического и соматического статусов, нейросонографических данных и показателей люмбальной пункции. Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена неврологической симптоматикой. Неврологические нарушения в остром периоде проявлялись в виде синдромов: общего угнетения — у 6 (40 %), гипертензионно-гидроцефального — у 1 (6,6 %), двигательных расстройств — у 2 (13,3 %) и судорожного — 1 (6,6 %) ребенка. Сочетание 3 синдромов отмечалось у 1 недоношенного новорожденного, а сочетание 2 синдромов — у 2 детей.

Неврологические нарушения в остром периоде во второй группе проявлялись клиническими синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — у 7 (46,6 %) новорожденных, общего угнетения — у 5 (33,3 %), гипертензионно-гидроцефальным — у 1 (6,6 %), двигательных расстройств — у 1 (6,6 %) и судорожным — 1 (6,6 %) ребенка. Сочетание 2 синдромов отмечалось у 1 новорожденного.

Таблица 2

Показатель гемокоагулограммы	4–7- есутки		8–15- есутки		16–28- есутки
	Группа I (n=15)	Группа II (n=15)	Группа I (n=15)	Группа II (n=15)	Группа I (n=15)	Группа II (n=15)
Время свертывания крови по Ли — Уайту	5,2 ± 0,1	14,5±0,22	7,5±0,4	8,3±0,2	9,3±0,18	10,8± 0,3
Активированное парциальное тромбопластиновое время	30,4±0,33	38,2±0,4	34,7±0,9	39,6±0,7	36,2±0,45	37,7±0,6
Протробиновый индекс	88±2,6	53±3,4	82±5,2	63±4,6	80±5,6	82,7±3,7
Общий фибриноген	3,98±0,2	1,52±0,1	3,34±0,09	2,3±0,08	2,49±0,2	3,3±0,2
Тромбоциты	258±6,1	278±1,41	244,8±4,6	245,7±4,6	228,3±6,55	237±4,3

Всем новорожденным проводилась исследование расширенной гемокоагулограммы и определяли основные количественные вязкостные характеристики сосудисто- тромбоцитарного звена и коагуляционного звена: время свертывания крови по Ли — Уайту в несиликонированной пробирке, активированное парциальное тромбопластиновое время, протробиновый индекс, фибриноген крови и тромбоциты венозной крови.

Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивали по т- критерию Стьюдента.

Результаты иих обсуждение

Показателями гемокоагулограммы определяли общепринятыми стандартными методами (табл. 2)

До начала лечения у новорожденных с ВЖК были выявлены выраженные разнонаправленные нарушения показателей системы гемостаза.

В возрасте 4–7 дней у недоношенных новорожденных с ВЖК с исходной гиперкоагуляцией клинически проявился геморрагический синдром: меленой — у 2, геморрагическими высыпаниями на коже — у 2, рвотой «кофейной гущей» — у 3. Отмечалось незначительное снижения количество тромбоцитов. Нехарактерная для этого периода гиперкоагуляция, была нами расценена как ответ системы гемостаза на ВЖК и геморрагии, что согласуется с данными литературы. (1,2). У доношенных новорожденных с ВЖК с исходной гипокоагуляцией клинически проявился геморрагический синдром: меленой — у 3, геморрагическими высыпаниями на коже — у 3, рвотой «кофейной гущей» — у 2, кровотечения из мест инъекции — у 2 Отмечалось умеренное снижение общего фибриногена. Вероятно, гипокоагуляционная направленность системы гемостаза у этих детей связана с истощением коагуляционного звена, вызванным ВЖК, что обусловливает повышенную склонность к геморрагическим осложнениям, в том числе к такому опасному, как ДВС синдрому.

Всем новорожденным проводилась интенсивная терапия, которая включала в себя оксигенотерапию, борьбу с гиповолемией, противосудорожную и антибактериальную терапию. Дети с нарушениями в системе гемостаза получали антигеморрагическую терапию с учетом данных гемокоагулограммы.

Новорожденным при исходной гиперкоагуляции вводились дезагреганты, дипиридамол, трентал, эуфиллин, витамин Е. Гепарин применялся в дозе 10–15 ЕД/кг, в основном для промывания катетеров. Терапия новорожденных с ВЖК с исходной гипокоагуляцией включала прежде всего переливание свежезамороженной плазмы из расчета в среднем 10 мл/кг внутривенно с целью восполнения дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолизинов.

На фоне проводимого лечения в возрасте 8–15 дней у новорожденных детей обеих группах в гемокоагулограмме не отмечалось критических показателей. Однако наблюдалось тенденция к снижению количество тромбоцитов. Выявленные геморрагические проявления в клиническом статусе новорожденных в этом периоде проявились в не значительным геморрагическим синдромом: меленой — у 1, геморрагическими высыпаниями на коже — у 1, а новые не отмечались. У доношенных новорожденных клинических геморрагических проявлений в этот период не отмечалось. Тенденция к нормализации показателей гемостаза во всех группах произошла к концу к 16–28-му дню жизни. Однако уровень количество тромбоцитов оставалось на низких нормативных показателях.

Лечение, направленное на коррекцию нарушений в системе гемостаза, проводилось в отделении реанимации новорожденных и отделении второго этапа выхаживания недоношенных в течение 10–15 дней и патологии новорожденных.

Таким образом, у новорожденных с ВЖК обнаружены разнонаправленные длительные лабораторные изменения системы гемостаза. Гиперкоагуляция встречалась у недоношенных детей, гипокоагуляция — у доношенных новорожденных. Однако клинические проявления геморрагического синдрома у новорожденных с ВЖК выявляются у доношенных детей — 27 %, а у недоношенных в 20 % случаев. Очевидно, ДВС- синдром развивается значительно чаше, чем диагностируется вследствие мало выраженного и даже бессимптомного его течения.

Литература:

1. Асфиксия новорожденных / Шабалов Н. П., Любименко В. А., Пальчик А. Б., Ярославский В. К.- М., 1999.
2. Барашнев Ю. И., // Акуш. и гин. — 2000. — № 5. — С. 39- 42.
3. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. — М 2001.
4. Кузьмина Л. А. Гематология детского возраста. — М., 2001.
5. Михалев Е. В., Филиппов Г. П., Ермоленко С. П.// Анестезиол. и реаниматол. — 2003. — № 1 — с. 28–30.
6. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. — СПб.2000.
7. Сидоркина А. Н., Сидоркин В. Г., Преснякова М. В. Биохимические основы систеы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. — Н. Новгород, 2001.
8. Шаболов Н. П., Иванов Д. О., Шабалов Н. Н.// Педиатрия. — 2000. — № 3. — С. 84- 86.
9. Lackmann G. M.,Tollner V. // Рос. вестн. Перинатол. и педиат. — 1998.- Т. 43, № 6. — С. 47.
10. Uzar T., Gurman C., Kemahli S. // Trobos.andHaemostas. — July 2001