Проблема инфекционных осложнений занимает одно из ведущих мест в хирургии. Основным методом их лечения является адекватная антибиотикотерапия. Под наблюдением находился 121 больной с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы. Проведен сравнительный анализ использования антибиотикотерапии при лимфотропном введении и с малыми объемами крови. Получены положительные результаты.
Ключевые слова:рана, гной, лечение, антибиотикотерапия
Общеизвестно, что проблемы инфекционных осложнений занимают одно из ведущих мест в хирургии. Несмотря на обилие различных препаратов при лечении данной категории больных, основное место занимает адекватная антибактериальная терапия, проблемой которой является выбор препаратов, дозировка и пути их введения.
В настоящее время большинство антибиотиков подразделяются на две группы:
1) антибиотики, эффективность которых зависит от их концентрации;
2) антибиотики, эффективность которых зависит от времени контакта с инфекцией.
К дозазависимым антибиотикам относятся фторхинолы и аминогликозиды. Они элиминируют микробы более быстро, когда концентрация их значительно выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя. Более того, для этих препаратов характерен длительный постантибиотический эффект, связанный с ингибированием синтеза нуклеиновых кислот и белков на уровне рибосом (W.Craig, S.Gudmundsson, 1996; R.Ouintiliani, etal.,1997).
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 121 больных с различными гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы. У 14 (11,5 %) из них имела место легкая степень СД, средняя — у 74 (61,1 %) и тяжелая — у 33 (27.2 %). В 79 (34,7 %) случае выявлена нейропатическая, в 17 (14,0 %) — ишемическая и в 25 (20,6 %) — смешанная форма ГДС. При анализе характера основного заболевания выяснено, что подавляющее количество больных были госпитализированы с трофическими язвами (68 больных, 62,3 %), далее инфицированные раны (37 больных, 30,5 %) и флегмоны стопы (16 больных, 13,2 %).
Для контроля эффективности проводимого лечения исследовали раневое отделяемое на вид микрофлоры и чувствительность к антибиотикам, количество микробных тел в 1 грамм ткани, макроскопическую характеристику раны, т. е. сроки очищения раны, появление грануляции и эпителизации.
Неоднократно больные консультировались эндокринологом для достижения компенсации сахара крови. Назначали детоксикационное, общеукрепляющее, антиагрегантное и антибактериальное лечение. Последний первых сутках назначался эмпирически, а после получения результатов посева согласно чувствительности микрофлоры. По разнице ведения антибиотиков больные были разделены на три группы. Первая группа получала антибиотики внутримышечно (28 больных, 23,1 %), вторая группа лимфотропно(47 больных, 38,8 %) и третья группа с малыми объемами крови (46 больных, 38,0 %).
Методика регионарной лимфотропной антибиотикотерапии заключалась в следующем: в первый день лекарственную смесь, обстоящую из 5 тысяч ЕД гепарина, 2,5 мг химотрипсина на 0,5 мл физиологического раствора, вводили в 1 и 2 межпальцевой промежуток, строго подкожно: После введения, не вынимая иглы, через 5 минут вводили антибиотик на 0,5 % раствор новокаина 4–5 мл. Чаще всего использовали цефалоспорины 2 и 3-го поколения.
На 2-й день смесь вводилась подкожно на уровне средней трети голени по наружной и задней поверхности, но перед этим: на нижнюю поверхность бедра накладывали манжету от аппарата Рива-Роччи и создавали давление 40 мм. рт.ст. При этом сдавливаются поверхностные сосуды, создается интерстициальный отёк и лекарственные препараты легко проникают в лимфатические сосуды. После процедуры на место введения смеси накладывали полуспиртовый компресс на 12 часов, а больному в следующие 2 часа назначали постельный режим.
Направленный транспорт антибиотиков с малыми объемами крови основан на использовании эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве контейнеров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта метут быть антибиотики, химиотерапевтические препараты, контрастные средства и т. д. Органоспецифичность клеточных носителей к органу мишени определяется способностью лейкоцитов мигрировать в очаг воспаления, эритроцитов фиксироваться эритрофагоцитирующими клетками, тромбоцитов к адгезии на поврежденных участках интимы сосуда. В то же время увеличивается период полувыведения и среднего времени удержания препарата в крови (Швецов Д. А. 1996).
В шприц объемом 20 мл с 0,5 мл (2500 ЕД) гепарина и 1 мл полиглюкина из вены набирается 20 мл крови. Отстаивается в течение часа, далее удаляется плазма и набирается антибиотик, растворенный на, физиологическом растворе. Встряхивая шприц создавали однородную массу и инкубировали в термостате при температуре 36–37°С в течение 30 минут, после чего доводили объем крови в шприце стерильным физиологическим раствором до 20 мл и вводили внутривенно.
Результаты и обсуждения. Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения трех групп. При изучении количества микробных тел в 1 грамм ткани, установлено, что при поступлении практически в 90 % случаев превышало критический уровень («сплошь»). При изучении на 6 сутки выяснено, что у первой и третьей группы имело «скудный» рост. На 12 сутки у второй и третьей группы отмечался единичный рост, в то время как у первой группы сохранялся «скудный» рост.
Другим, не менее важным показателем является динамика заживления раны. При сопоставлении результатов исследования выяснено, что у больных 2-й и 3-й групп заживление идет значительно быстрее по сравнению с 1-й группой, но в стадии эпителизации 3-я группа опережает обе группы. В итоге, при расчете скорости сокращения диаметров раны за сутки у больных 1-й группы она составила 1,1 %, у 2-й- 1,4 % и у 3-й группы — 2,0 %.
Динамика площади раны показана в таблице 1.
В первые сутки площадь раны была достоверно больше у больных третьей группы. На 10-е сутки от начала лечения у больных всех трех групп наблюдалось уменьшение площади раны. При сравнении результатов первой и второй групп достоверных различий не выявлено, а в третьей группе площадь раны стала достоверно меньше в сравнении с первой группой.
Таблица 1
Динамика площади раны (в мм2) убольных сСДС трех групп
|
Дни исследования |
Группы больных |
|||
|
1 -я группа Ml ± m1 |
2-я группа М2 ± m2 |
3-я группа М3 ± m3 |
||
|
1 сутки |
139,1 ±0,2 |
146,5 ±0.3 |
154,4 ± 0,5 |
|
|
Р <0,01 |
M1- М2 <0,01 |
М2 — М3 |
||
|
10 сутки М2 ± m2 |
128,3 ± 1,6 |
125,9 ±0.9 |
121.3 ±0,3 |
|
|
Р <0.05 |
M1 |
- М2 > 0,05 |
М2 ± М3 |
|
|
20 сутки |
94,6 ± 1,2 |
78,2 ± 0,4 |
64.5 ± 1,6 |
|
|
Р <0,01 |
M1- М2 < 0.05 |
М2 — М3 |
||
Кроме того, мы провели сравнительный анализ клинических показателей раны во всех группах — это спадение отека, исчезновение гиперемии, начало грануляции у больных с трофическими язвами (табл.2).
Следует отметить, что выявлена четкая связь между тяжестью течения гнойно-некротического процесса, тяжестью СД и возрастом больных.
Таблица 2
Сравнительный анализ макроскопических показателей раны у больных СДС трех групп
|
Характеристика ран (в сутках) |
|
Группа больных |
||||||
|
1 группа M1± m1 |
2 группа М2 ± m2 |
3 группа М3 ± m3 |
||||||
|
Спадение отека |
6,6±0,03 |
6,1±0,7 |
4,4±0,06 |
|||||
|
Р |
M1-М2 <0,05 М2-М3 <0,001 |
|||||||
|
Уменьшение гиперемии |
7,5±0,08 |
7,3±0,2 |
4,1±0,09 |
|||||
|
Р |
M1- М2 > 0,05 М2-М3 <0,001 |
|||||||
|
Уменьшение отделяемого |
8,2±0,2 |
6,8±0,8 |
6,1 =ь0,3 |
|||||
|
Р |
M1-М2 <0,01М2-М3 >0,05 |
|||||||
|
Полное очищение ран |
14,6±0,7 |
13,1±0,05 |
11,3±0:4 |
|||||
|
Р |
M1-М2 >0,05 М2-М3 <0,01 |
|||||||
|
Появление грануляции |
14.8±0.3 |
13,3±0,1 |
11,1 ±0,2 |
|||||
|
Р |
Ml-М2 <0,05 М2-М3 <0,01 |
|||||||
|
Начало эпителизации |
17,8±0,4 |
15,1 ±0,1 1 |
12,4±0,5 |
|||||
|
Р |
Ml-М2 <0,01 М2-М3 <0,001 |
|||||||
Выводы. Из вышеизложенного следует, что значительные сдвиги со стороны раны наблюдаются при введении антибиотиков с малыми объемами крови и лимфотропно. При этом значительно быстрее снижается микробная обсемененность раны и быстрее уменьшается ее диаметр. Все это сокращает сроки пребывания больных на койке.
Литература:
- Швецов Д. А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры: Авто- реф.дисс..канд.мед.наук.-Караганда. 1996.-22 с.
- Craig W. Postantibiotic effect: antibiotics in laboratory medicine: 4rd.ed. [Text] / W. Craig, S. Gud- mundsson. — Baltimore, 1996. — P.296–329.
- Quintiliani P. Pharmacokinetic and pharmacj- dinamic principles in antibiotic usage. Infectious Diseases and antimicrobial Therapy of. Ears, Noseand Tharoat [Text] / P. Quintiliani. D. P. Nicolan. C. N. Nightingale / Jonson J. T., ed. — 1997. — Ist.ED. — P.48–55.
