Часто нижние конечности больного сахарным диабетом осложняются длительно незаживающими ранами, причинами которых могут стать мозоли, царапины, ожоги. Последние в свою очередь могут стать причиной тяжелых гнойно-некротических осложнений. Местное использование озонированного раствора благотворно влияет на процесс очищения, регенерации и репарации длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, рана, гной, некроз, озон
В области хирургии остаются актуальными проблемы лечения длительно незаживающих ран, так как в мире еще не создан идеальный препарат или перевязочный материал, который бы способствовал скорейшему заживлению раны. Еще в 2000 году в Мельбурне на первом Всемирном конгрессе по заживлению ран были представлены результаты опытов в изучении репарации различных тканей и способов влияния на этот процесс, создания оптимальных средств лечения и предотвращения повторного возникновения хронических ран. Отмечено, что раневой процесс у больных сахарным диабетом имеет свои особенности — это низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние сопутствующих заболеваний и т. д.
Известно, что мозоли, язвы, мелкие царапины у больных сахарным диабетом могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и приблизительно у 3 % больных СД (сахарный диабет) становятся непосредственной причиной высоких ампутаций нижних конечностей, а длительность госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне диабета составляет в среднем 86–91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета и часто протекает как сепсис. (1,2,3).
Материал иметоды исследования: Под нашим наблюдением находились 84 больных с длительно незаживающими ранами и синдромом диабетической стопы. Средний возраст поступивших составил 53,6 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (52,3 % и 47,7 %). У всех был СД 2 типа средней и тяжелой степенью тяжести.
Для контроля эффективности лечения проводили цитологическое исследование отпечатков раны, измерение средней площади и макроскопические изменения в ране. Это средние сроки очищения раны, отхождение гиперемии, появление грануляции и эпителизации.
Результаты иобсуждения. С момента поступления больных проводилась сахароснижающая, метаболическая, вазоактивная и антибактериальная терапия.
Сахароснижающая терапия осуществлялась с целью достижения нормогликемии. Чаще всего больных переводили на простой инсулин, а по достижении стойкой компенсации на инсулин пролонгированного действия.
Особое внимание уделяли местному лечению. Проводили внимательный осмотр стопы в условиях перевязочного кабинета. Обращали внимание на диаметр раны, глубину, область локализации, дно раны, наличие и распространенность гнойной инфекции, некротических тканей. Раны в основном локализовались на местах мозолей, где стопа испытывала наибольшее давление. Вокруг раны обрабатывали спиртом, а саму рану с использованием антисептических растворов. Чаще всего использовали 3 % раствор перекиси водорода, диоксидин. Обычно вокруг язв образовывается плотная мозолистая ткань, которая не давала развитию грануляции. Проводили внимательное иссечение некротических и мозолистых тканей не повреждая здоровую ткань.
В литературе сообщается об эффективности различных концентраций озона. При изучении физико-химических свойств этих концентраций, очевидно, что озон на физиологическом растворе содержится лишь в течение 3–4 часов далее он разрушается, а при концентрации 8 мг/л он сохраняется максимум 10–12 часов при соответствующем хранении. Из этого следует, что этими растворами можно обрабатывать только рану. Учитывая эти свойства, мы использовали озонированное масло в лечении гнойных ран. Озонированное масло разработано институтом физики НАН КР (патент № 119305).
В первую фазу гнойного процесса применяли концентрацию озона 4,0 мг/л, а для стимуляции репаративных процессов 2,0 мг/л. Накладывали повязки с озонированным маслом, которые менялись один раз в сутки. Лишь у 8 (4,3 %) больных — каждые 12 часов из-за обильных гнойных выделений.
Для сравнения эффективности обследовано 36 аналогичных пациентов, которым проводилась перевязка с мазью левомиколь.
Таблица 1
Показатели цитограммы у больных с диабетическими язвами
|
№ |
Вид цитограммы |
Показатели в сутках |
|||
|
При поступлении |
6–7 сутки |
12 сутки |
|||
|
1 |
Некротический тип |
55 43,0 |
29 22,6 |
11 8,6 |
|
|
2 |
Дегенеративно-воспалительный тип |
39 |
22 |
10 |
|
|
30,5 |
17,2 |
7,8 |
|||
|
3 |
Воспалительный тип |
26 |
31 |
9 |
|
|
20,3 |
24,2 |
7,0 |
|||
|
4 |
Воспалительно-регенераторный тип |
8 6,2 |
32 25,0 |
42 32,8 |
|
|
5 |
Регенераторный тип |
- |
14 11,0 |
56 43,8 |
|
|
Всего |
128 |
128 |
128 |
||
|
100,0 |
100,0 |
100,0 |
|||
При поступлении некротический тип был у 55 (43,0 %) больных, регенераторный не было ни у одного. Вялотекущий т. е. дегенеративно-воспалительный типу 39 (30,5 %), а на 12 сутки некротический у 11(8,6 %), регенераторный у 56 (43,8 %) пациентов.
У больных СД течение раневого процесса отличается вялым течением. Раневой экссудат большей частью состояло из значительного числа дегенеративных нейтрофилов небольшого числа бластных клеток. В период очищения в ране появились небольшое количество других клеточных элементов.
Таблица 2
Изменение средней площади язвы вдинамике
|
№ |
Сроки исследования |
Стат. показатели |
Показатели средней плошали ран |
|
1. |
1 сутки |
М± m |
154,4± 9,5 |
|
2. |
10 сутки |
М± m Р<0,05 |
131,3 ± 11,3 |
|
3. |
20 сутки |
М ± m Р<0,05 Р<0,05 |
64,5 ±10,62 |
Средняя площадь раны составило 154,4± 9,5 и сокращалась в среднем на 1,4 % за первые 10 дней (131.3 ± 11,3), а в последующие дни на 2,9 % (64,5 ± 10,62).
Заживление язв в большем случае зависело от формы поражения стопы т. е. заинтересованность системы микроциркуляции или ограничивается с поражением иннервации. Нейропатические язвы хорошо заживали при разгрузке стопы и наблюдалась хороший эффект от проводимого лечения, что нельзя сказать о ишемической или нейроишемической язве.
Улучшение состояния раны было заметно уже с первых суток. Исчезновение отека, гиперемии и отделяемого из раны было замечено уже на 5–6 сутки. Раны полностью очистились на 11 сутки, а начало эпителизации отмечались на 14 сутки. Среднее пребывание на койке составило 18,7 к/д. В контрольной группе данные показатели заметно отставали в среднем на 3–5 суток.
Таблица 3
Показатели макроскопических изменений раны вдинамике
|
№ |
Характеристика ран |
Динамика (в сутках) показателей |
|
|
осн. гр. |
контр. гр. |
||
|
1. |
Спадение отека |
5,4+2,6 |
7,6+1,1 |
|
2. |
Уменьшение гиперемии |
6,1+1,9 |
9,4+0,8 |
|
3. |
Уменьшение отделяемого |
6,4+2,3 |
10,1+2,1 |
|
4. |
Полное очищение ран |
11,3+1,4 |
14,6+2,7 |
|
5. |
Появление грануляции |
12,1+2,2 |
15,8+0,7 |
|
6. |
Начало эпителизации |
14,4+1,5 |
18,3+1,4 |
Выводы. Таким образом, Использование озонированных растворов благоприятно воздействует на течение раневого процесса. Ни в одном случае не было прогрессирование гнойного процесса. Среднее пребывание на койке сократилась на 8 к/д.
Литература:
- Бромбин А. И., Пацинина С. Н. Сепсис как причина летальности больных с синдромом диабетической стопы // Акт. пробл. совр. эндокринологии / Матер. IV Всерос. конгр. эндокр. — С-Петер. — 2001. — С.35.
- Ляпис М. А., Герасимчук П. А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. — 2001. — С. 140–147.
- Reiber G. E., Boyko E. J., Smith D. G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes. In: Harris M. I., Cowie C., Stem M. P. eds. Diabetes in America.2.2002; 95–1468.
