Первичная гастроинтестинальная эозинофилия представляет собой заболевание с невыясненной этиологией и недостаточно изученными патогенезом, клиническим течением и исходами. Учитывая возрастающее количество пациентов с установленным эозинофильным поражением желудочно-кишечного тракта, эта патология требует пристального внимания со стороны врачей и ученых. В статье представлен обзор зарубежной литературы об этиопатогенезе, диагностике и методах лечения первичной гастроинтестинальной эозинофилии.
Ключевые слова: первичная гастроинтестинальная эозинофилия, эозинофильный эзофагит
Первичная гастроинтестинальная эозинофилия — заболевание с невыясненной этиологией. На сегодняшний день одним из ведущих представлений о причинах данной патологии является предположение, что гастроинтестинальная эозинофилия развивается в результате взаимодействия генетической предрасположенности и воздействия факторов внешней среды. В пользу теории о генетической предрасположенности свидетельствуют данные о том, что около 10 % пациентов с первичной гастроинтестинальной эозинофилией имеют близкого родственника с таким же заболеванием.
Другой значимой теорией этиопатогенеза первичного эозинофильного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является аллергологическая теория, которая опирается на следующие данные: до 75 % пациентов с этой патологией имеют различные атопии, а введение гипоаллергенной диеты значительно облегчает течение заболевания. Однако, у таких пациентов выявление причинного аллергена в большинстве случаев крайне затруднено. [2, 9]
Точные патогенетические механизмы, по которым осуществляется инфильтрация стенок ЖКТ эозинофилами при этом состоянии, до сих пор не известны, но существуют некоторые данные об основополагающей роли в них интерлейкина-5 и различных субпопуляций эотаксина.
Истинная распространенность первичной гастроинтестинальной эозинофилии также неизвестна. Принято считать эту патологию достаточно редкой, однако, в последнее время в зарубежной литературе появились прямо противоположные мнения, опирающиеся на результаты крупных эпидемиологических исследований. C. Liacourasetal. из детской больницы Филадельфии сообщают, что около 10 % их пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефрактерные к лечению ингибиторами протонной помпы, имели эозинофильный эзофагит. [11] По данным A. Straumann и его коллег, распространенность первичной гастроинтестинальной эозинофилии среди взрослого населения Швейцарии составляет 1:4000. [10]
Клиническая картина первичной гастроинтестинальной эозинофилии неоднородна, симптоматика зависит от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте.
Жалобы пациентов с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) напоминают симптомы ГЭРБ и включают изжогу, регургитацию, боли в грудной клетке, рвоту и дисфагию. [5] Важной особенностью клинической картины ЭЭ в отличие от ГЭРБ является четкая цикличность появления рвот и дисфагий до 2 раз в месяц, сменяющихся бессимптомными периодами, а также отсутствие ответа на антисекреторную терапию. Эозинофильный эзофагит — хроническое воспалительное заболевание пищевода, сопровождающееся эозинофильной инфильтрацией его слизистой оболочки, с неизвестной этиологией, имеющее иммуноопосредованные патогенетические механизмы.
Впервые эозинофильный эзофагит был описан около 20 лет назад. В настоящее время данная патология привлекает к себе все большее внимание врачей и ученых, и считается второй по частоте причиной хронических эзофагитов после гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Среди всех эозинофильных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, эозинофильный эзофагит встречается наиболее часто. ЭЭ может развиться у пациентов любого возраста: в литературе описаны случаи начала этого заболевания в возрасте от 1 года до 98 лет. Преимущественно болеют лица мужского пола, как в детском, так и во взрослом состоянии. В исследовании, в котором оценивались данные рутинных эндоскопий 400 взрослых пациентов, ЭЭ был диагностирован в 6,5 % случаев. В этой когорте пациентов наблюдались значимые связи ЭЭ с дисфагией, мужским полом, задержкой пищи в пищеводе, возрастом моложе 50 лет и бронхиальной астмой. Ведущим симптомом в 70 % случаев была дисфагия. Однако, симптомом, который в конце концов привел к установлению точного диагноза, являлась задержка пищи в пищеводе, сопровождаемая острой интенсивной загрудинной болью. [3]
Довольно мало данных о течении и долгосрочных исходах ЭЭ. Если проводить аналогию с другими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, можно предположить, что в отсутствие лечения ЭЭ будет неуклонно прогрессировать и приводить к структурным изменениям пищевода. Недавнее ретроспективное исследование на основе швейцарской базы данных, включающей 220 пациентов с ЭЭ, показало, что существует зависимость частоты развития пищеводных стриктур от длительности заболевания. Так, у пациентов с диагнозом, установленным до 2 лет назад, частота стриктур составляла 17 %, а у больных с двадцатилетним анамнезом пищеводных симптомов — до 71 %. [8]
Поскольку ЭЭ не имеет патогномоничных признаков, выявляемых макроскопически при эзофагоскопии, наиболее информативным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода, полученного при эзофагогастродуоденоскопии. В биоптатах обнаруживаются эозинофилы. Принято считать, что эозинофилия слизистой пищевода до 7 в одном поле зрения может свидетельствовать о ГЭРБ, а более 15 — об эозинофильном поражении пищевода. При этом эозинофилы располагаются поверхностно в слизистой пищевода, отмечается утолщение сосочкового слоя и гиперплазия клеток базального слоя. В тяжелых случаях развивается фиброз собственной пластинки слизистой, язвы и стриктуры. Важным отличительным признаком ЭЭ от ГЭРБ является поражение пищевода на всем протяжении, а не только в нижней его трети. [5] При проведении дифференциального диагноза между ГЭРБ и ЭЭ значение имеет также устойчивость эозинофильной инфильтрации слизистой при ЭЭ к лечению антисекреторными препаратами и полное разрешение этой инфильтрации при переводе пациента на аналлергенную диету с заменой белков на комплексы аминокислот.
Для эозинофильного гастрита, гастроэнтерита и колита характерны следующие симптомы: боли в животе, периодическая рвота, диарея, примесь крови в стуле, мальабсорбция, потеря веса, задержка роста у детей. В случае, если эозинофильная инфильтрация распространяется в мышечный слой кишечной стенки, кишечная стенка утолщается, что может приводить к появлению симптомов тонкокишечной непроходимости или стеноза привратника.
При первичной гастроинтестинальной эозинофилии у большинства пациентов отсутствует повышение уровня эозинофилов в периферической крови. Также не удается выявить каких-либо макроскопически различимых патогномоничных признаков поражения слизистых при эндоскопии ЖКТ. Поэтому поводом для углубленного обследования пациента на предмет эозинофильного повреждения ЖКТ должна стать почти полная рефрактерность симптомов к обычной терапии гастрита и/или энтероколита. [6] Диагностика первичного эозинофильного гастрита, энтерита и колита базируется на гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, взятых из как можно большего количества участков ЖКТ. При этом оценивается количество эозинофилов в поле зрения, превышающее нормальное для данного отдела ЖКТ, расположение эозинофилов за пределами собственной пластинки слизистой — внутри эпителиального слоя и в криптах, наличие патологической перестройки слизистой (гиперплазия эпителиального слоя), а также отсутствие патоморфологических признаков другого первичного заболевания, которое могло послужить причиной эозинофильной инфильтрации: например, болезни Крона. [1]
Лечение первичной гастроинтестинальной эозинофилии сходно при любой локализации патологического процесса и включает два основных направления. Первое, это выявление возможных пищевых причинно-связанных аллергенов при помощи кожных аллергологических проб и лабораторных исследований. Если аллергены удается выявить, назначается строгая элиминационная диета с их исключением. В случае невозможности точного установления аллергена пациент переводится на гипоаллергенную диету с обязательной заменой белков на аминокислотные комплексы. У части пациентов оказывается достаточно только диетических мероприятий для купирования симптомов и разрешения эозинофильной инфильтрации. Наступление ремиссии должно быть подтверждено результатами множественной биопсии слизистой оболочки пищеварительного тракта. Диета может быть расширена постепенно (не более 1 продукта в 3 недели) под контролем морфологических изменений слизистой. [4]
Вторым базовым направлением в лечении первичной гастроинтестинальной эозинофилии является противовоспалительная терапия с использованием системных и местных глюкокортикоидов. По данным некоторых авторов, хороший эффект может быть получен при терапии низкими дозами системных глюкокортикоидов в течение 2–6 недель. [6] Используются также формы глюкокортикоидов с низкой абсорбцией из ЖКТ для местного применения в виде клизм и пероральных таблеток замедленного высвобождения. Применение таких препаратов предпочтительнее, так как это обеспечивает выраженное противовоспалительное действие при минимальном количестве побочных эффектов.
В настоящее время ведутся исследования по эффективности при первичной гастроинтестинальной эозинофилии терапии антителами к интерлейкину-5 и анти-IgE антителами.
В тяжелых случаях при отсутствии значимого эффекта от диетических мероприятий и терапии системными и местными глюкокортикоидами применяется лечение цитостатиками (азотиаприн и 6-меркаптопурин), а также перевод пациента на парентеральное питание.
Литература:
- DeBrosse CW, Case JW, Putnam PE, et al. Quantity and Distribution of Eosinophils in the Gastrointestinal Tract of Children. Pediatr Dev Pathol 2006;9:210–218.
- Caldwell JH, Tennerbaum JI, Bronstein HA. Serum IgE to eosinophilic gastroenteritis. N Engl J Med 1975; 292: 1388–1390.
- Hruz P, Straumann A, Bussmann C, Heer P, Simon HU, Zwahlen M, Beglinger C, Schoepfer AM, Swiss EoE Study Group: Escalating incidence of eosinophilic esophagitis: a 20-year prospective, population-based study in Olten County, Switzerland. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 1349–1350.
- Justinich C, Katz A, Gurbindo C, et al. Elemental diet improves steroid-dependent eosinophilic gastroenteritis and reverses growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;3(1):81–85.
- Khan S, Orenstein SR. Eosinophilic gastroenteritis: epidemiology, diagnosis and management. Paediatr Drugs 2002; 4(9): 563–570.
- Li Zuo, Marc E. Rothenberg, Gastrointestinal eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am 2007 August; 27(3): 443–455.
- Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA, et al. Eosinophils in the esophagus — peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Case series of three patients with esophageal eosinophilia. Am J Gastroenterol 2006; 101(7): 1666–1670.
- Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD, Zinsmeister AR, Smyrk TC, Elias RM, Locke GR 3rd, Talley NJ: Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1055–1061.
- Scudamore HH, Phillips SF, Swedlund HA, et al. Food allergy manifested by eosinophilia, elevated immunoglobulin E level, and protein-losing enteropathy: The syndrome of allergic gastroenteropathy. J Allergy Clin Immunol 1982;70:129–136.
- Straumann A, Kristl J, Conus S, et al. Cytokine expression in healthy and inflamed mucosa: probing the role of eosinophils in the digestive tract. Inflamm Bowel Dis 2005;11(8):720–726.
- Straumann A, Simon HU. The physiological and pathophysiological roles of eosinophils in the gastrointestinal tract. Allergy 2004;59(1):15–25.
