Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции

В настоящей работе представлен литературный обзор на тему «Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции». Описаны патогенез, клиника, диагностика и терапия женщин репродуктивного возраста с ожирением. Установлена связь между ожирением и репродуктивным здоровьем женщины.

Ключевые слова: ожирение, репродукция, менструальный цикл, бесплодие.

Ожирение — одна из актуальных проблем современного мира. В настоящее время ожирение стало носить массовый характер. Согласно современным представлениям, ожирение развивается на фоне дисфункции гипоталамуса, что нарушает контроль энергетического и пищевого поведения. Основным показателем измерения массы тела человека является ИМТ (индекс массы тела), который рассчитывается как масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат. Примерно 1,5 млрд взрослого населения имеют ИМТ >25 (избыточный вес) и около 400 млн страдают ожирением [1]. Морбидное ожирение (сверхожирение, применительно к пациентам с ИМТ >40) приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин, что обусловлено возникающими при нем нейроэндокринными нарушениями. Частота бесплодных браков в России составляет 15–17 %, при этом показатель равный 15 %, является критическим для популяционной демографии. Статистический анализ показывает, что в современной России женщин детородного возраста проживает на 3,1 млн (9.3 %) меньше, чем на рубеже ХХ-ХХI вв. Сегодня много говорят о росте распространенности как семейного бесплодия, так и ожирения у обоих супругов, так как обе проблемы взаимосвязаны и достигли критического уровня (критический порог 15 %, угрожающий стабильности генофонда, распространенность избыточной массы тела, ожирения составляет не менее 47 %) [2].

В основе развития метаболических и гормональных нарушений лежит инсулинорезистентность (ИР), которая выявляется у 88 % больных с распределением подкожного жирового слоя по мужскому типу, у 32 % больных с распределением подкожного жирового слоя по женскому типу. Развитие ИР генетически детерминировано. Пострецепторные дефекты передачи сигнала инсулина (нарушение аутофосфорилирования р- субъединицы инсулинового рецептора и снижение активности тирозинкиназы, усиление фосфорилирования серина в субстрате инсулинового рецептора-1, уменьшение активности фосфатидилинозитол-3-киназы снижают чувствительность тканей к инсулину и инсулинзависимую утилизацию глюкозы тканями, что может привести к нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету 2 типа [3]. Для поддержания концентрации глюкозы на нормальном уровне компенсаторно развивается гиперинсулинемия, которая играет важную роль в синтезе андрогенов яичников. Синтез андрогенов в яичниках происходит под влиянием лютеинизирующего гормона, инсулина и синергично ему по своему действию инсулиноподобного фактора роста 1, активирующих фермент Р450с17а, участвующих в синтезе тестостерона из предшественников (холестерол-прегненелон-прогестерон- 17- ОН-прогестерон-андростендион-тестостерон). Соответственно резистентность к инсулину, как следствие гиперинсулинемии, играет важную роль в избыточном образовании андрогенов в яичниках [4]. Инсулин также способен подавлять продукцию глобулина, связывающего половые стероиды, вследствие чего повышается концентрация свободных андрогенов. В итоге чего развивается состояние, характеризующееся гиперандрогенией и ановуляцией [3]. При возникновении ожирения в его прогрессирование вносят вклад вещества, вырабатываемые самой жировой тканью. Помимо веществ, непосредственно регулирующих липидный обмен, адипоцит продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена 1, липопротеинлипазу, адипсин, адипонектин, ИЛ-6, ФНО- α, трансформирующий фактор роста β, лептин и другие факторы. Доказано, что ФНО-α способен воздействовать на инсулиновый рецептор и транспортеры глюкозы, потенцируя ИР, и стимулировать секрецию лептина – одного из наиболее активных гормонов жировой ткани. Одной из важных особенностей жировой ткани является присутствие в ней фермента ароматазы, осуществляющего превращение тестостерона в эстрадиол, а также наличие рецепторов к половым стероидным гормонам (эстрогенам, прогестерону и тестостерону), которые являются ключевыми репродуктивными и жиромобилизирующими гормонами и посредством дефицита которых, характерного для ожирения, реализуются механизмы негативного влияния ожирения на репродуктивную функцию [5, 6].

Считается, что физиологические факторы в детском возрасте играют ведущую роль в формировании беспорядочного пищевого поведения, в то время как генетические дефекты и варианты ДНК ответственны лишь за небольшое число случаев. Существует взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием и риском развития ожирения [7]. Поскольку пищевое поведение тесно связано с психической активностью, предполагается, что изменения в этой сфере могут быть связаны с нарушениями обмена серотонина и рецепции эндорфинов. Многие люди используют прием пищи для успокоения в трудных жизненных ситуациях (гиперфагическая реакция на стресс). Большое значение имеют группы людей с недостаточной физической активностью и алиментарные факторы, такие как избыточная калорийность пищи с преобладанием его вечернего приема [8]. Ожирение затрагивает не только период детства, но проявляется и во взрослом возрасте подростковой меноррагией и часто встречающейся проблемой синдрома поликистозных яичников. У девочек с избыточной массой тела наблюдается тенденция к раннему половому созреванию. У взрослых и беременных женщин, страдающих ожирением, увеличен риск развития гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, сахарного диабета 2 типа, тромбоза глубоких вен, осложненного кесарева сечения, а также серьезных осложнений плода [7].

Клинические проявления наблюдаются у всех пациентов с ожирением со стороны следующих систем: сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, ИБС, атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция, сердечная недостаточность); сахарный диабет 2 типа с его поздними осложнениями, нарушение толерантности к углеводам; синдром апноэ во сне; пищеварительной системы (ЖКБ, опущение желудка, хронические запоры, постоянное чувство голода); нервной системы (апатия, сонливость, утомляемость, депрессивные расстройства); трофические язвы ног; мочекаменная болезнь [8]. Более половины пациенток с МО предъявляют жалобы, связанные с нарушением овариально-менструальной функции: увеличение овариально-менструального цикла более 35 дней, длительность менструального кровотечения, меноррагия, поликистоз яичников, бесплодие [9]. Случаи первичного и вторичного бесплодия встречались с одинаковой частотой, однако отмечается тенденция к увеличению частоты вторичного бесплодия у женщин с избыточной массой тела и ожирением [10].

Всем пациенткам проводится комплексное обследование, в соответствии с протоколом обследования пациенток с ожирением. У всех женщин проводят ежедневную оценку общего состояния, измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ, ИМТ, систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС, исследование биохимических показателей в сыворотке крови (глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, перед началом терапии проводят глюкозотолерантный тест (ОГТТ) [11]. Также исследуют гормональный фон в разные фазы менструального цикла, показатели свертывающей системы, УЗИ органов малого таза с оценкой функции яичников и толщины эндометрия.

Обязательным этапом в терапии бесплодия у пациенток с ожирением и нарушением менструального цикла является снижение массы тела. Своевременная коррекция массы тела часто приводит к нормализации менструального цикла. Для восстановления цикличности менструальной функции бывает достаточным снижения массы тела на 10–15 %. Диета назначается на основе диагностических данных и данных лабораторных исследований. Большинство пациенток хорошо переносят диету, неблагоприятных побочных явлений не наблюдается. У женщин отмечается положительная динамика клинической симптоматики: уменьшаются жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость. За период лечения было отмечено снижение МТ. В процессе лечения отмечается снижение содержания ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, снижения ХС ЛПВП, повышение значений соотношения ТГ/ ЛПВП. [12] В качестве фармакологических препаратов для коррекции гормональных нарушений этих состояний стали использовать препарат из группы бигуанидов-метформин (МФ), который, воздействуя на глюконеогенез в печени, снижает гликемию и гиперинсулинемию. Предполагается, что применение МФ может приводить к снижению уровня не только инсулина, но и андрогенов, и тем самым может способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции. Ожирение или избыточная масса тела часто способствуют хронической ановуляции. Результаты исследований показали, что МФ способствует снижению МТ, степени ИР, уровня свободного тестостерона сыворотки крови женщин с хронической ановуляцией и ожирением и тем самым восстановлению овуляторных менструальных циклов [13]. Также возможно проведение операции билиопанкретического шунтирования, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка для нормализации овариально- менструального цикла и уровня стероидных половых гормонов у пациенток с морбидным ожирением [14].

Таким образом, изменение массы тела, как в сторону снижения, так и повышения является неблагоприятным прогностическим признаком. В связи с увеличением частоты встречаемости ожирения у женщин репродуктивного возраста, повышается значимость изучения причинно-следственной связи ожирения с бесплодием. Крайне важно обеспечить информированность населения в отношении манеры приема пищи, особенно беспорядочного пищевого поведения. Необходимо поменять позицию общества в сторону здорового образа жизни. Это проблема, которую нужно решать на уровне общества с подросткового возраста. Как только общество поймет, что такую кампанию следует провести, положительные результаты не заставят себя ждать.

1. Кручинин Е. В, Аутлев К. М., Янин Е. Л. // Анналы хирургии.– 2015.–Т.3.– С. 24–8.
2. Благосклонная Л. В, Красильникова Е. И, Бабенко А. Ю. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома.// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.–1998.– Т.4, № 6.– С.43–48.
3. Горшинова В. К., Десяткова Н. В., Беляева Н. А., Смольникова В. Ю., Калинина Е. А. Влияние ожирения на исходы лечения в программе ЭКО, ретроспективное исследование за 2013 г.// Акушерство и гинекология.– 2015.–Т.6.– С. 79–83.
4. Дедов И. И. Эндокринология /Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев.– ГЛОЭТАР-Медиа, 2007.– 224 с.
5. Луценко Н. С. Беременность и роды у женщин с ожирением. //Киев: Здоровье.–1986.–Т.1, № 1.–С 10–14.
6. Махмуд Т. Ожирение как репродуктивный барьер. Готовы ли мы к этой проблеме? // Акушерство и гинекология.– 2015.–№ 7.– С.21–25.
7. Подзолкова Н. М., Аншина М. Б., Шамугия Н. Л., Абляева Э. Ш., Колода Ю. А. Влияние массы тела на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий. Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье и планирование семьи», 2-й: Материалы.–М.– 2008.– С.366
8. Стародубова А. В., Павлинская Е. В., Строкова Т. В., Сурков А. Г. Эффективность диетотерапии ожирения у девушек //Вопросы диетологии.–2014.–Т.2, № 1.– С.21–26.
9. JungCH, KimMS. // Molecular mechanisms of centrall eptinre sistance in obecity. Arch Pharm Res.– 2013.– 36. № 2.–Р. 201–207.
10. Kane J., Middle J., Cawood M. //Measurment of serum testosterone in women; what should we do? Ann.Clin.Biochem.– 2007.– Т.44.– Р. 5–15.
11. Hollman M.I mpact of waist-hip-ratio and body-mass-index on hormonal and metabolic parameters in young, obese women. // Int.JObesRelatMetab Dis.– 1997.–Т.21. № 6.– Р. 476–483.
12. Ronvaci DAK, van RLR. Promotion of human adipocyte precursor replication by 17b-estradiol in culture. J. // ClinInvest.– 1977.–Р.6. № 250.–Р. 3–8.
13. Sheehan MT. Polycystic Ovarian Syndrome: Diagnosis and Management. //ClinMedRes.–2004.–February 2 (№ 1).–Р. 13–27.