Внутрибрюшные кровотечения после различных вариантов холецистэктомий (обзор литературы)



Актуальность проблемы.

Уровень заболеваемости желчекаменной болезнью (ЖКБ), в частности острым обтурационным калькулезным холециститом (ООКХ) за последние десятилетия значительно повысился и продолжает расти [16, 35].

В настоящее время ООКХ является одним из самых распространенных заболеваний в хирургической гастроэнтерологии и составляет от 7 до 20 % от общего числа ургентной патологии [2, 22, 25, 38].

В структуре ООКХ достаточно большое число составляют деструктивные формы данной патологии требующих выполнения оперативных вмешательств в виде холецистэктомии (ХЭК) в экстренном порядке[1, 5, 13, 39].

По данным литературных авторов в настоящее время в странах СНГ ежегодно выполняются около 120 тыс., а в Республике Узбекистан от 8 до10 тыс. различных вариантов ХЭК, причем более половины из них — в связи с деструктивными формами ООКХ [2, 3, 22, 39].

При этом в последние годы наряду с традиционной (ТХЭ) в клинической практике широко применяются и малоинвазивные варианты в виде лапароскопической (ЛХЭ) и минилапаротомной ХЭК (МХЭ) [23, 34, 38, 51].

Подобное увеличение количества операций, которых в последние годы наряду со специализированными клиниками стали выполнять в районных лечебных учреждениях, привели к увеличению послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Так, осложнения, развивающиеся после ТХЭ и требующие повторного оперативного вмешательства, наблюдаются в 0,7–4,6 % случаев [3, 29, 31, 53]. Частота осложнений после ЛХЭ составляет 1,0–5,1 % [25, 33, 38, 56]. Именно у этой категории пациентов отмечаются наиболее высокие показатели летальности, варьирующие в пределах от 9,4 до 37,0 % [4, 6, 18, 23, 36, 37].

Ведущее место среди внутрибрюшных осложнений после различных вариантов ХЭК занимают послеоперационные кровотечения, в структуре послеоперационных осложнений составляющие около 4 % [5, 25, 39].

Этиопатогенез.

Массивное внутрибрюшное кровотечение сопровождается резким нарушением гемодинамических показателей и развитием в различной степени выраженности геморрагического шока или именуемого в современной литературе «синдрома гипоперфузии» [17, 46, 52].

В ответ на острую кровопотерю в организме больного вследствие уменьшения объема крови формируется компенсаторная симпатическая катехоламиновая реакция, сопровождающаяся с резким выбросом в ток крови большого количества вазопрессоров. Под влиянием последних происходит спазм периферических сосудов с нарушением микроциркуляции в тканях и снижением их оксигенации. В результате этого в тканях нарушаются обменные процессы, характеризующиеся переходом с аэробного на анаэробные пути метаболизма [19, 24, 42].

Анаэробный метаболизм сопровождается повышением уровня углекислоты и накоплением в тканях недоокисленных продуктов в виде различных метаболитов, которые приводят к возникновению метаболического ацидоза [11, 35, 46].

Если кровопотеря продолжается, нарастающий метаболический ацидоз значительно ухудшает функцию жизненно важных органов, что реально угрожает жизни пациента [32, 47, 56].

Если даже кровотечение окажется менее интенсивным оно приводит к скоплению в брюшной полости геморрагического содержимого, при инфицировании последнее может трансформироваться в гнойно-септическое осложнение в виде, либо распространенного перитонита, либо ограниченного абсцесса брюшной полости. При обоих вариантах объем лечебного алгоритма значительно расширяется, а прогнозирование ее конечных результатов представляются достаточно проблематичными [21, 24, 43, 45].

Причины возникновения внутрибрюшных кровотечений после ХЭК разнообразные. По данным большинства авторов ведущее место среди них занимают плохое качество и техника выполнения оперативных вмешательств, недостаточная тщательность и надежность проведенного интраоперационного гемостаза [11, 24, 46].

Наряду с этим авторы в качестве причин развития внутрибрюшных кровотечений отмечают большую вариабельность прохождения кровеносных сосудов, пузырного и желчных протоков, включая сюда и все аномальные анатомические варианты [32, 35, 47, 56].

Наконец, ряд авторов в качестве причины развития внутрибрюшных кровотечений отмечают также наличие интраоперационных воспалительно-инфильтративных или рубцовых изменений в области шейки желчного пузыря, пузырного протока и печеночно-дуоденальной связки, резко изменяющих топографию в зоне операции [12, 15, 48].

Авторы подчеркивают, что если при проведении плановых ХЭК по поводу хронических холециститов число осложнений технического характера (в том числе внутрибрюшных кровотечений) составляют от 0,56 % до 3,2 %, то вероятность развития подобных осложнений во много раз возрастает при проведении операций по экстренным и срочным показаниям у больных с деструктивными формами ООКХ с околопузырными инфильтратами. Так при деструктивных вариантах ООКХ осложнения возникают от 9 до 14 % случаев, а при наличии околопузырных инфильтратов в зависимости от давности приступа до 20 % [3, 15, 35, 52].

В качестве наиболее частых источников внутрибрюшного кровотечения после различных вариантов ХЭК большинство авторов рассматривают ложе удаленного желчного пузыря или несостоятельность пузырной артерии [38, 42].

Наряду с этим источниками внутрибрюшных кровотечений могут явиться рассеченные спайки или интраоперационные повреждения большого сальника [11, 51].

Внутрибрюшное кровотечение после ХЭК могут быть следствием прокола стенки артерии передней брюшной стенки в момент установления дренажных трубок [1, 5, 17, 30, 46].

Все вышеперечисленные источники кровотечения возникают вследствие недостаточно тщательного проведенного гемостаза ложа пузыря, спаек, прорезывания или соскальзывания лигатуры, расслабления или несостоятельности клипс, наложенных на пузырную артерию или поврежденный сальник во время традиционных и лапароскопических операций [15, 45].

Диагностика.

Своевременная диагностика внутрибрюшных кровотечений после ХЭК и определение показаний к проведению повторного хирургического вмешательства являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной ургентной билиарной хирургии [11, 26, 54].

Диагностика внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК основывается на выявлении клинических признаков и симптомов, проведении лабораторных и инструментальных методов исследования [19, 49].

Клиническая диагностика при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях больше основывается в своевременном выявлении нестабильности центральной гемодинамики, признаков острой анемии, а также местных признаков в виде геморрагических выделений из дренажных трубок и притупления отлогих мест живота [10, 24].

Лабораторная диагностика внутрибрюшных кровотечений после ХЭК включает в себя клинические и биохимические исследования крови. При этом ряд авторов считают, что в крови подобных пациентов происходят существенные изменения, связанные с острой кровопотерей и соответствующей стрессовой реакцией организма [12].

Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают, что признаки внутрибрюшных кровотечений в билиарной хирургии наиболее легко выявляются с помощью эхографии, которая благодаря своей неинвазивности, быстроты выполнения, высокой чувствительности считается методом скрининга [9, 14, 20, 40, 57].

УЗИ брюшной полости дает возможность обнаружить не только наличие крови в брюшной полости, но и его количество. При необходимости под сонологическим контролем данный метод позволяет произвести пункционные лечебно-диагностические мероприятия [8, 41, 44, 50].

Точность установления наличия внутрибрюшных кровотечений и гематом после ХЭК во много раз возрастает при применении КТ и МСКТ в режиме 3D-реконструкции [55].

В последние годы в литературе увеличилось количество публикаций посвященных диагностике послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и гематом методом магнитно-резонансной томографии (МРТ), в основе которого лежит использование в отличие от ионизирующего излучения в рентгенографии сильного магнитного поля, безвредного для человека [18, 36].

Видеолапароскопия (ВЛС) в настоящее время является наиболее распространенным методом выявления большинства послеоперационных осложнений, в том числе внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК [4, 5, 17, 23, 25, 27, 35, 39].

Кардинально отличаясь от традиционных методов, ВЛС объединяет в себе уникальные диагностические и лечебные возможности [5, 7, 15, 24].

При ВЛС осуществляется визуальная оценка структур брюшной полости с установлением наличия, количества, характера и преимущественного расположения крови и сгустков в брюшной полости [17, 38].

Кроме того, ВЛС создает возможность определения источника кровотечения и осуществить соответствующий надежный гемостаз, санацию и дренирование брюшной полости [1, 5, 7, 36, 37].

Лечение.

Внутрибрюшные кровотечения после различных вариантов ХЭК в большинстве случаев требует повторных хирургических вмешательств в виде релапоротомий или релапароскопий [2, 23, 42].

Основной задачей выполняемых во время этих вмешательств является произведение надежного гемостаза источника кровотечения, тщательной санации и адекватного дренирования брюшной полости [7, 11, 24, 39, 51].

Наряду с хирургическими вмешательствами у больных с внутрибрюшными кровотечениями большинство авторов подчеркивают необходимость проведения интенсивной консервативной терапии [3, 11, 54].

При этом консервативная терапия должна быть направлена, во-первых, на восполнение объема потерянной крови и плазмы, во-вторых, на стимулирование свертывающей системы, в третьих на восстановление внутреннего гомеостаза и иммунологического баланса в организме пациента [4, 19, 26, 45, 52].

Вышеозвученные задачи осуществляются путем проведения гемо и плазмотрансфузий, вливания кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств, назначения гемостатических препаратов, а также парентерального введения ангиопротекторов и веществ, улучшающих реологические показатели крови пациентов [1, 17, 32, 35, 47, 56].

Анализируя результаты повторных операций по поводу внутрибрюшных кровотечений после ХЭК, авторы обратили внимание на то, что недостаточность гемостаза ложа пузыря, рассеченных спаек в основном оказывалось связанным с техническими недостатками наиболее часто применяемого при этом метода — электрокоагуляции. К ним относятся: ограниченное точечное воздействие, трудности прогнозирования и управления направлением и глубиной проникновения электрического тока, прилипание коагуляционной пленки к активному электроду [28].

Это требовало исследований в целях усовершенствования методов интраоперационного гемостаза. Поиск новых способов бесконтактного подвода высокоэнергетического тепла к операционному полю привел к созданию плазменных хирургических установок в виде аргоно-плазменного коагулятора (АПК) [28].

Литературные авторы на основании экспериментальных и клинических исследований пришли к мнению, что АПК является одним из лучших способов гемостаза, которая позволяет в два раза уменьшить степень кровопотери при экстренных билиарных операциях [28, 32].

АПК может эффективно применяться для коагуляции ложе желчного пузыря, дефектов печеночной паренхимы, всех разъединенных спаек во время произведения ХЭК обеспечивая надежный гемостаз. При этом надежный гемостаз при умеренном термическом повреждении биоткани и стерилизации зоны воздействия предотвращает развитие внутрибрюшного кровотечения и обеспечивает неосложненное течение репаративных процессов [28].

Выводы.

Таким образом, заключая обзор литературы можно прийти к выводу о том, что вопросы диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК продолжают оставаться актуальной проблемой.

Удельный вес внутрибрюшных кровотечений среди послеоперационных осложнений наблюдаемых после различных видов ХЭК достаточно велик. При этом они, наслаиваясь на фон тех тяжелых патофизиологических изменений вызываемых самой операцией, значительно отяжеляют послеоперационное состояние больного и неблагоприятно влияют на результат хирургического лечения больных с ООКХ.

В настоящее время для коррекции внутрибрюшных кровотечений после ХЭК наряду с традиционными хирургическими операциями широко применяются миниинвазивные вмешательства, целями которых являются обязательное хирургическое устранение источника кровотечения, тщательная санация и дренирование брюшной полости.

Наряду с этим анализ литературы показал на необходимость дальнейших разработок вопросов усовершенствования способов надежного интраоперационного гемостаза.

Литература:

1. Акилов Х. А., Саатов Р. Р., Акбаров М. М. и др. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищах // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 63.
2. Алиджанов Ф. Б. Тактика лечения деструктивных форм холецистита с применением малоинвазивных технологий /Ф. Б. Алиджанов, Ш. Э. Баймурадов, А. М. Хожибоев и др. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Тез.докл. — Ургенч, 2006. — С.74–75.
3. Алтыев Б. К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков: Дис....д-ра мед. наук. Ташкент, 1999.
4. Алтыев Б. К., Атаджанов Ш. К., Бойназаров И. Х. и др. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 64.
5. Атаджанов Ш. К. Анализ осложнений лапароскопических холецистэктомий и пути их профилактики. Журн. теорет. и клин. мед. 2005; 2: 89–93.
6. Афендулов С. А., Краснолуцкий Н. А., Журавлев Г. Ю. и др. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств. Эндоскоп. хир. 2001; 1: 8–10.
7. Балалыкин А. С. К вопросу об опасностях операций ЛХЭ и путях профилактики осложнений /Балалыкин А.С, Хабурзания А. К., Мутцкров Х. С., Снегиренв Ю. В. и др. // Сбор. тез. десятого юбил. межд. конгресса по эндоскоп. хирургии.-М., 2006.-Мат. конгресса.-2006. — С 25–26.
8. Бебуришвили А. Г. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. Г. Спиридонов, О. П. Калмыкова, Ю. И. Веденин // Материалы третьего международного конгресса хирургов.—Москва, 2008.—С. 44.
9. Беребицкий С. С., Николашин В. А. Диагностическая ценность телелапароскопии внутрибрюшных осложнений после традиционных операций // Эндоскопическая хирургия.—2001.—№ 1—С. 28–30.
10. Бордаков В. Н., Чуманевич О. А. Лечение интрабдоминальных послеоперационных осложнений воспалительно-гнойного характера // Тез. докл. межд. хирург, конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону.- 2005. — С. 53.
11. Буткевич А. Ц. Послеоперационные осложнения традиционных и миниинвазивных операций при желчнокаменной болезни / А. Ц. Буткевич, С. Н. Богданов, А. Е. Бровкин, Ю. В. Мартынова // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т13, № 3.—С. 215.
12. Васильев А. А. Двухэтапное хирургическое лечение больных группы операционного риска как профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хир. — 2001. — № 2. — C. 12.
13. Ветшев П. С. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, Л. И. Ипполитов, Ф. А. Шпаченко // Клин. мед. — 2001. — № 1. — С. 50–54.
14. Гаврилин А. В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Дис.... д-ра мед. наук—М.-—1999.—С 48.
15. Галлингер Ю. И., Карпенкова. В. И. Повреждение гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии: Тез.докл. VIII междунар. науч. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ //Анналы хир. гепатол. — 2000. -Т.5, № 2. — С. 104–105.
16. Даминова Н. М. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях / Н. М. Даминова, К. М. Курбонов, А. Хаётов // Вестник хирургии. — 2009. —№ 1. —С. 80–83.
17. Даминова Н. М. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях/ Н. М. Даминова, К. М. Курбонов Х. Ю., Шарипов // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т.13, № 3.—С.118.
18. Ермолов А. С. Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях / А. С. Ермолов, В. В. Валетова, Е. Н. Кобзева, Е. А. Сахарова, Р. Б. Гаврилюченко, А. В. Драгунов, М. Г. Казаков // Хирургия. — 2009. —№ 9. —С. 24–28.
19. Зинец С. И. Прогнозирование, диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Пермь, 2007.—С. 16.
20. Иванов В. А. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования / В. А. Иванов, А. Е. Климов, К. В. Бобров, А. Е. Денисов, Н. В. Сундушникова, Н. И. Дмитриева, О. А. Кравчук // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 231.
21. Исхаков Б. Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Б. Р. Исхаков, М. Х. Ваккасов, Б. Э. Солиев, А. Э. Рузматов, А. Исманов // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 120.
22. Каримов Ш. И. Возможности малоинвазивных методов лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Хирургия Узбекистана. — 2004. — № 1. — С. 46–50.
23. Каримов Ш. И. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Эндоскоп. хир. — 2003. — № 6. — С. 35–38.
24. Кригер А. Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия.—2003.—№ 8.—С. 19–23.
25. Кригер А. Г., Ржебаев К. Э., Воскресенский П. К. и др. Ошибки, опасности, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (1): 90–97.
26. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита /Лаберко Л. А., Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Коротаев А. Л. и др. // Хирургия, 2005.-№ 2.-С.29–33.
27. Лобанов С. Л., Лобанов Л. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 240.
28. Малиновский Н. Н., Брехов Е. И. История развития физических методов гемостаза в хирургии // Хирургия. -2006. № 6. — С. 75–78.
29. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Алтыев Б. К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стриктур желчных протоков. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (2): 126–127.
30. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия. 2006; 4: 46–52. Осложнения ЛХЭ. Опыт 1700 операций / Д. М. Красильников, А. И. Курбангалиев, М. В. Шакиров, Ю. А. Усолов // Анналы хирургической гепатологии.—Том 4.—№ 2.—1999.—С. 229.
31. Панченков Д. Н., Мамалыгина Л. А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хир. гепатол. 2004; 9 (1): 156–163.
32. Стукало А. А., Раденко Е. Е. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии.—2001.— Том 5.—№ 1.
33. Тимошин А. Д. Непосредственные и отдаленные осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Д. Тимошин, А. У. Мирзаев, А. Л. Барнаев, С. И. Шодиев // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 94.
34. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Колесников С. А. и др. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (1): 34–38.
35. Федоров А. В., Чадаев А. П., Сажин А. В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия.—2005.— № 8.—С. 80–85.
36. Хаджибаев А. М. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в ургентной хирургии / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, К. С. Ризаев, У. Р. Рискиев, М. А. Мирсидиков // Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 1. —С. 5–10.
37. Хаджибаев А. М. Фибролапароскопия в диагностике и комплексном лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, У. Р. Рискиев // Вестник экстренной медицины. — 2013. —№ 1. —С. 14–18.
38. Хаджибаев А. М., Алиджанов Ф. Б., Вахидов А. Б. и др. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. Хирургия Узбекистана. 2004; 2: 51–53.
39. Хаджибаев А. М., Маликов Ю. Р., Атаджанов Ш. К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2005; 10 (2): 230.
40. Шкроб О. С. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости / О. С. Шкроб, С. А. Дадвани, А. Н. Лотов, Р. В. Карпова//Хирургия.—2002.—№ 2.—С 10–14.
41. Эктов В. Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости / В. Н. Эктов, В. В. Новомлинский, А. Н. Соколов, Ю. Ю. Мельников // Хирургия.—2001.— № 8—С. 17–20.
42. Agarwal N. Endoscopic management of postoperative bile leaks / N. Agarwal, B. C. Sharma, S. Garg, R. Kumar, S. K. Sarin // Hepatobiliary-Pancreat-Dis-Int. 2006 May; 5(2): 273–7.
43. Barkun A. N. Post-cholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management / A. N. Barkun, M. Rezieg, S. N. Mehta//Gastrointest. Endosc—2000—Vol. 81.—P.277–282.
44. Bartels H. Interventionelle Therapie des intraabdominallen Abszesses: Ergebnisse und Grenzen / H. Bartels, J. Thisen, H. Berger, J. R. Siewert // Langenbecks Arch. Chir.—1999.—Bd.l 14.—S. 956–958.
45. Berger D. Management of abdominal sepsis / Berger D., Buttenschoen K.// langenbecks Arch. Chir.—2000.—Bd. 383.—N1.—S. 35–43.
46. Brugge W. R. Diagnosis of postoperative bile leaks / W. R. Brugge, D. J. Rosenberg, A. Alavi // Am. J. Gastroenterol.—2000.—Vol. 189.—P. 1278–1283.
47. Colovic R. Slip of the T'tube within the common bile duct—a little known complication of the T tube drainage / R. Colovic V. Radak, N. Grubor, S. Matic // Srp-Arh-Celok-Lek. 2005 Mar-Apr; 133 (3–4): 138–41.
48. Daskalakis K. Laparoscopic cholecystectomy. An eight year experience in 1365 patients / Daskalakis K., S. Kapiris. E. Varada et al. // 5 World Congress of the International Hepato-pancreato-biliary Association.—Japan.— 2002.—P.326.
49. Dexter S. P. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ Dexter S. P., Miller G. V., Davides D. et al.// Am. J. Surg.- 2000.-N 4.- P. 316–319.
50. DimicK J. B. Variation in postoperative complication rates after high-risk surgery in the US / DimicK J. B., P. J. Pronovost, J. A. Cowan et al. // Surgery.—2003.—Vol.134.—N4.—P.534–540.
51. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par mini-laparotomie //Nouv. Presse. Med. — 2002. — Vol. 11, N 15. — P.1139–1141.
52. Fletcher D. R. Complications of cholecystectomy: risk of the laparoscopic approach and protetive effects of cholangiography / Fletcher D. R., M.S. T. Hobbs, P. Tan et al. // Ann. Surg.—1999.—Vol 229.—N4—P. 449–457.
53. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et al. The role of endoscopic treatment in postoperative bile leaks. Hepatogastroenterology. 2006; 53 (68): 166–170.
54. Marucci D. D., Grasper trauma during laparoscopic cholecystectomy / Marucci D. D., Shakeshaft A. J., Cartmill J. A., et al.// Aust N Z J Surg.- 2000.- Vol. 70.-N8.-P. 578–581.
55. Oto A., Ernst R., Ghulmiyyah L., Hughes D., Saade G., Chaljub G. The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreaticobiliary disease. //Br. J. Radiol., 2008; 51(61):21–24
56. Paczynsk A., Koziarski T., Stanowski E. et al. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecysectomy-own material. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (6): 438–440.
57. Wang S. G. Primary duct closure versus T-tube drainage following laparoscopic choledochotomy / Wang S. G., K. S. Ma, J. H. Dong // Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 2004 May 7; 42(9): 520–3.