Особенности клинических проявлений внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях (обзор литературы)



Увеличение числа и расширение диапазона оперативных вмешательств в экстренной билиарной хирургии за последние десятилетия неизбежно приводит к неуклонному росту частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений [1, 3, 15, 16, 24, 30, 34, 44, 45].

Ведущее место среди внутрибрюшных осложнений после традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях занимают послеоперационный перитонит (0,3 %-1,5 %), абсцессы брюшной полости (до 0,8 %), желчеистечение (до 4,6 %) и кровотечение (до 4 %) [1, 5, 18, 28, 45, 48].

Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях и определение показаний к проведению повторного хирургического вмешательства являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной ургентной билиарной хирургии [5,12, 13, 29].

Надо отметить, что вопросы их диагностики разрабатывались многими исследователями в течение достаточно продолжительного времени [7, 8, 12, 15, 16, 24].

Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнение что, точная, детальная диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях подчас представляет достаточно трудную задачу [1, 6, 17, 20, 28].

Диагностика внутрибрюшных осложнений после билиарных операций основывается на выявлении клинических признаков и симптомов, проведении лабораторных и инструментальных методов исследования [3, 7, 8, 21, 22, 27, 53].

В литературе существует обоснованное мнение, что четких клинических критериев осложненного течения послеоперационного периода не существует. При этом некоторые авторы полагают, что каждый больной переносит хирургическое вмешательство по-разному и его состояние в послеоперационном периоде зависит от многих причин: характера заболевания, объема операции, вида обезболивания, сопутствующей патологии [11, 13, 20, 55].

В связи с этим классическая клиническая картина внутрибрюшных осложнений после билиарных операций, во-первых, затушевывается, теряет свою остроту проявлений. Во-вторых, выраженная клиническая картина развивается медленно, в течение определенного времени. Немаловажную роль в этом играет и то обстоятельство, что при данных осложнениях чаще развивается желчный перитонит, который по определению большинства авторов носит вялотекущий характер [25, 33, 35, 47, 57].

Вышеприведенные данные обосновывают мнение авторов полагающих, что чисто клиническая диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях нередко приводит к позднему их выявлению и высоким показателям летальности релапаротомий выполненных у этих больных.Поэтому авторы справедливо считают, что при малейшем подозрении на неблагополучие необходимо произвести ряд исследований, которые могут явиться началом активного, целенаправленного динамического наблюдения и своевременного выявления внутрибрюшных осложнений[8, 11, 21, 31, 32, 38, 58].

И все же большинство авторов считают, что диагностический процесс у больных с внутрибрюшными осложнениями после операций на желчных путях целесообразно начинать с выявления основных жалоб больных и объективных симптомов заболевания и оценки их общего состояния [5, 26, 28, 39].

Необходимо отметить то, что предъявляемые жалобы больных для удобства их оценки авторами подразделяются на местные, общие и специфические. При этом если местные жалобы больных в основном связаны с наличием гнойно-септического воспаления в брюшной полости, то общие обуславливаются интоксикацией организма больного данным воспалительным процессом или имеющейся внутрибрюшной кровопотерей. Возникновение специфических жалоб у данной категории больных связаны с имеющимися соответствующими поражениями структур гепатобилиарной зоны [23, 26, 30, 32, 41, 52].

Местные жалобы представляются болями в животе разнообразного характера и расположения, диспепсией, выражающейся в зависимости от степени развития пареза кишечника в виде тошноты, рвоты или вздутия живота, плохого отхождения газов и стула. К общим интоксикационным жалобам соотносятся гипертермия, слабость, адинамия, головные боли, головокружение и др. в различной степени выраженности. К ним также относятся бледность кожных покровов, покрытых липким холодным потом, учащение пульса, жажда, снижение показателей центральной гемодинамики наблюдающихся при внутрибрюшных кровотечениях. Желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, лихорадка и озноб, потемнение цвета мочи и ахоличность стула являются жалобами специфического характера, выражающими поражение структур панкреатобилиарной зоны [5, 28, 38, 53].

Конечно, выяснение жалоб больных при поступлении в клинику имеет немаловажное диагностическое значение. Вместе с тем, ряд авторов отмечают, что они в большинстве своем носят субъективный характер, ибо регистрируются со слов больных, зависят от состояния пациента и характерологических особенностей каждого больного. Кроме того, проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия, применение антибиотиков и современных методов обезболивания значительно изменяют картину развивающегося осложнения, затушевывая острые явления, стирая признаки катастрофы в брюшной полости [9, 19, 25, 36, 39, 41, 51].

Поэтому, по мнению ряда авторов более информативными в диагностическом плане являются выявление при осмотре имеющихся объективных симптомов и признаков у больных с внутрибрюшными осложнениями после операций на желчных путях. К последним относятся, прежде всего, признаки перитонита: сухость языка, болезненность и напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, наличие притуплений в отлогих местах живота [8, 38, 40, 49].

Кроме того, имеет значение определение признаков и симптомов характерных для определенной панкреатогепатобилиарной патологии как: пальпируемый желчный пузырь в правом подреберье, инфильтрат в эпигастральной области, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, желтуха кожных покровов и слизистых, гипертермия, наличие асцита и др. [14, 45, 54].

В этой связи ряд авторов обращают особое внимание на клинические специфические признаки наиболее грозного и частого внутрибрюшного осложнения экстренной билиарной хирургии — ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. При этом авторы отмечают, что в зависимости от того, был ли вскрыт просвет протоков в результате лечебных манипуляций или ятрогенной травмы, в послеоперационном периоде преобладают различные клинические проявления [2, 3, 10, 31, 42, 43, 44].

В случаях сохраненной целостности протоков (перевязка, клипирование) основными симптомами являются желтуха, боли в правом подреберье, лихорадка, ознобы, другие признаки холангита. При наличии желчеистечения в результате незамеченной во время операции травмы желчных путей клиническая картина характеризуется появлением разлитых болей в правой половине живота, имеющих тенденцию к распространению, напряжения брюшной стенки и других симптомов раздражения брюшины [4, 13, 31, 34, 35, 52].

Если возвратиться к патофизиологическим основам клинической картины интраабдоминальных осложнений экстренной билиарной хирургии, то по мере нарастания и прогрессирования патологического процесса в брюшной полости у больных появляются явления дегидратации, эндотоксикоза, при прогрессировании признаков системной воспалительной реакции. Это в большинстве случаев связано с формированием классической клинической картины распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью (ПОН) [37, 38, 46, 50, 56].

Таким образом, резюмируя вышеизложенные данные можно отметить, что внутрибрюшные осложнения после операций на желчных путях сопровождаются разнообразной клинической симптоматикой, которая зависит от характера билиарной патологии, объема и вида выполненного оперативного вмешательства, примененного способа обезболивания, а также имеющихся у больных сопутствующих заболеваний.

Клиническая диагностика наличия внутрибрюшных осложнений после экстренных билиарных операций нередко представляет достаточно сложную задачу. Это связано с тем, что проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия часто значительно изменяет картину развивающегося или развившегося осложнения, затушевывает острые явления, стирает признаки гнойно-септического процесса в брюшной полости.

В связи с этим большинство авторов справедливо полагают, что для определения окончательного точного диагноза внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях, а также всесторонней оценки состояния больных необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований с включением современных лучевых и эндовизуальных методов диагностики.

Литература:

1. Акилов Х. А., Саатов Р. Р., Акбаров М. М. и др. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищах // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 63.
2. Алиджанов Ф. Б. Тактика лечения деструктивных форм холецистита с применением малоинвазивных технологий /Ф. Б. Алиджанов, Ш. Э. Баймурадов, А. М. Хожибоев и др. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Тез.докл. — Ургенч, 2006. — С.74–75.
3. Алтыев Б. К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков: Дис....д-ра мед. наук. Ташкент, 1999.
4. Алтыев Б. К. Миниинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / Б. К. Алтыев, A. M. Хожибаев, Ш. К. Атаджанов, Б. Б. Хакимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии.—2008.—№ 1.—С. 29.
5. Алтыев Б. К., Атаджанов Ш. К., Бойназаров И. Х. и др. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 64.
6. Артемьева Н. Н., Коханенко Н. Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. — 2007. —№ 12. —С. 18–25.
7. Ашрафов Р. А., Давыдов М. И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестн. хирургии.— 1999.—№ 5.—С.115–118.
8. Бабаев Ф. А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.—Москва, 2006.—С. 13.
9. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии / А. А. Барсегян // Эндоскопическая хирургия.—2000—№ 6.—С. 49–51.
10. Бебуришвили А. Г. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. Г. Спиридонов, О. П. Калмыкова, Ю. И. Веденин // Материалы третьего международного конгресса хирургов.—Москва, 2008.—С. 44.
11. Бояринцев Н. И. Повторные оперативные вмешательства в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис...д-ра мед. наук—Хабаровск, 2002.—44с.
12. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А. Послеоперационный перитонит—актуальная проблема абдоминальной хирургии //Воен.-мед. журнал.—1998.—№ 9— С. 25–29.
13. Буткевич А. Ц. Послеоперационные осложнения традиционных и миниинвазивных операций при желчнокаменной болезни / А. Ц. Буткевич, С. Н. Богданов, А. Е. Бровкин, Ю. В. Мартынова // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т13, № 3.—С. 215.
14. Ваккасов М. Х. Видеолапароскопия в лечении послеоперационных осложнений /Ваккасов М. Х., Солиев Б. Э., Исхаков Б. Р., Рузматов А. Э. и др. // Тез. докл. 9-го межд. конгресса по эндоскоп, хирургии, Москва, 2005.-С. 63–64.
15. Ветшев П. С. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, Л. И. Ипполитов, Ф. А. Шпаченко // Клин. мед. — 2001. — № 1. — С. 50–54.
16. Дадвани С. А. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани, П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков. — М., 2000. — 257 с.
17. Даминова Н. М. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях / Н. М. Даминова, К. М. Курбонов, А. Хаётов // Вестник хирургии. — 2009. —№ 1. —С. 80–83.
18. Ермолов А. С. Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях / А. С. Ермолов, В. В. Валетова, Е. Н. Кобзева, Е. А. Сахарова, Р. Б. Гаврилюченко, А. В. Драгунов, М. Г. Казаков // Хирургия. — 2009. —№ 9. —С. 24–28.
19. Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич.—СПб, 1999.- 88 с.
20. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский.— Краснодар: центр КГМУ, 2000.—687 с.
21. Зинец С. И. Прогнозирование, диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Пермь, 2007.—С. 16.
22. Карабанов Г. Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вести, хирургии.—1999.— № 4.—С. 146–148.
23. Каримов Ш. И. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Эндоскоп. хир. — 2003. — № 6. — С. 35–38.
24. Каримов Ш. И. Проблемы и перспективы хирургии острого холецистита в Узбекистане //Холецистит и его осложнения: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Бухара, 1997. — С. 3–6.
25. Карпова Р. В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости: Дис.... канд. мед. наук — М —2000.
26. Коротков Н. И., Кукушкин А. В. Малоинвазивные вмешательства под визуальным контролем в диагностике и лечении органных и внеорганных абсцессов верхнего отдела живота // Эндоскопическая хирургия.—2004.—№ 2.—С. 12–15.
27. Костин А. Е. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в прогнозе и диагностике гнойных осложнений после внутрибрюшных вмешательств //Вестн. хирургии.—1998.—№ 2.—С. 100.
28. Кригер А. Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия.—2003.—№ 8.—С. 19–23.
29. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита /Лаберко Л. А., Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Коротаев А. Л. и др. // Хирургия, 2005.-№ 2.-С.29–33.
30. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии — М.: Медицина, 1990.—558 с.
31. Назыров Ф. Г. Критерии оценки тяжести течения и выбора тактики лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, Д. Ш. Ходжиев, Р. Ю. Садыков // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 75.
32. Назыров Ф. Г. Ятрогенные повреждения желчных протоков / Ф. Г. Назыров, М. М. Акбаров, М. Ш. Нишанов, Е. М. Сайдазимов // Хирургия Узбекистана. — 2011. —№ 3. —С. 4–11.
33. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Алтыев Б. К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стриктур желчных протоков. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (2): 126–127.
34. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия. 2006; 4: 46–52.
35. Панченков Д. Н., Мамалыгина Л. А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хир. гепатол. 2004; 9 (1): 156–163.
36. Потапов А. О., Воронов А. А. Тяжелые осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.—2003.—№ 5.—С. 147.
37. Рыбаков Г. С. Панкреатогенный сепсис /Рыбаков Г. С., Дибиров М. Д., Брискин Б.С, Халидов О. Х. // Тез. докл. междун. хирург, конгр., Ростов-на-Дону. — 2005. — С. 90.
38. Савельев B. C., Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов. Перитонит—М.: «Литтерра».—2006.—С. 69.
39. Стукало А. А., Раденко Е. Е. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии.—2001.— Том 5.—№ 1.
40. Тимошин А. Д. Непосредственные и отдаленные осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Д. Тимошин, А. У. Мирзаев, А. Л. Барнаев, С. И. Шодиев // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 94.
41. Федоров А. В., Чадаев А. П., Сажин А. В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия.—2005.— № 8.—С. 80–85.
42. Хаджибаев А. М. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в ургентной хирургии / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, К. С. Ризаев, У. Р. Рискиев, М. А. Мирсидиков // Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 1. —С. 5–10.
43. Хаджибаев А. М. Фибролапароскопия в диагностике и комплексном лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, У. Р. Рискиев // Вестник экстренной медицины. — 2013. —№ 1. —С. 14–18.
44. Хаджибаев А. М., Алиджанов Ф. Б., Вахидов А. Б. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. //Хирургия Узбекистана. 2004; 2: 51–53.
45. Хаджибаев А. М., Маликов Ю. Р., Атаджанов Ш. К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2005; 10 (2): 230.
46. Хациев Б. Б. Назоинтенстинальная интубация как способ снижения внутрибрюшного давления в лечении абдоминального сепсиса /Хациев Б. Б., Макушкин Р. З., Гадаев Ш. Ш., Куджева Ф. А. // Тез. докл. межд. хирург, конгр., Ростов-на-Дону.-2005. — С 101.
47. Чепелкин Ю. М.., Франюк М. Е., Савко А. В. Желчный перитонит после лапароскопической холецистэктомии // Здравоохранение Минска.—1999.—№ 12.—С. 51.
48. Шуркалин Б. К. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов / Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер // Вестник Российской АМН. — 2010. —№ 1. —С. 8–12.
49. Шуркалин Б. К., Кригер, В.А., Горский, В. Г. Гнойный перитонит—М.: Медицина, 1993.
50. Ярема И. В. Оценка клинической эффективности эндолимфатической антибактериальной терапии у больных с абсцессами брюшной полости / И. В. Ярема, Б. М. Уртаев, А. А. Акопян, В. А. Ковалев, Р. А. Симанин // Лимфалогия. — 2009. —№ 1–2. —С. 270–272.
51. Asselah T. Haemobilia causing acute pancreatitis after percutaneous liver biopsy: diagnosis by magnetic resonance cholangiopancreatography/ Asselah T, Condat B, Sibert A, et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 2001.-Vol. 13.-N 7.-P. 877–879.
52. Brugge W. R. Diagnosis of postoperative bile leaks / W. R. Brugge, D. J. Rosenberg, A. Alavi // Am. J. Gastroenterol.—2000.—Vol. 189.—P. 1278–1283.
53. Buchler M. W. Chirurgische therapie der diffusen Peritonitis HerdSaneirung und intraoperative extesiv Lavage / M. W. Buchler, H. U. Baer, L. E. Brugger//CHirurgie.—1999.—Vol. 68.—H.8.—S. 811–815.
54. De Waele J. J. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis/ De Waele J. J., Hesse U. J., Pattyn P., et al.// Acta Chir Belg.- 2000.-N 2.-P. 20.
55. Dexter S. P. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ Dexter S. P., Miller G. V., Davides D. et al.// Am. J. Surg.- 2000.-N 4.- P. 316–319.
56. Dugernier T. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy/ Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS.// Acta Gastroenterol Belg.-2000.- N 7–8-9. — P. 63(3):264–8
57. Feldman L. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: Comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds / Feldman L., J. Barkun, A. Barkun et al. // Surgery.—2000.—N.4.—P.578–585.
58. Paczynsk A., Koziarski T., Stanowski E. et al. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecysectomy-own material. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (6): 438–440.