В данной статье представлены 2 клинических случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с целью ознакомления и привлечения внимания врачей к данной проблеме.
Ключевые слова: внелегочной туберкулез, редкая локализация, клинический случай.
Туберкулез остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд. людей инфицируется туберкулезом, 8–10 млн. заболевают и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции. Туберкулез относится к социально-значимым заболеваниям и заболеваниям, представляющих опасность для окружающих. Эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в сегодняшней России можно расценивать как весьма напряженную. В течение последних 10 лет в Российской Федерации отмечается быстрый рост заболеваемости населения туберкулезом.
В 19 веке течение эпидемического процесса туберкулеза в России, как и в других странах Европы, характеризовалось развитием заболевания в результате экзогенного заражения. Это было обусловлено наличием в этот период большого количества источников инфекции, скученности населения в городах в результате урбанизации, отсутствием системы выявления, изоляции и лечения больных, а также отсутствием противотуберкулезных препаратов. В конце 19 века и начале 20 века туберкулез стал преобладающей причиной смерти от инфекционных болезней и общей смертности. В первую половину ВОВ наблюдался выраженный рост смертности населения, этому способствовали тяжелые жизненные условия, скудное питание, хронический стресс. Однако благодаря работе противотуберкулезной службы эпидемию туберкулеза удалось предотвратить и добиться снижения смертности. Появление противотуберкулезных препаратов, развитие фтизиатрической школы, вакцинация и массовые обследования позволили снизить показатели смертности и улучшить обстановку [2]. В последние 10–15 лет 21-го столетия эпидемический процесс приобретает прежний характер. Сегодня основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, как и в 19 веке является туберкулез. Что объясняется, прежде всего, широкой (ШЛУ) и множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к М. tuberculosis, а также появление ранее не изученных форм туберкулеза.
Пациентка Б., 25 лет, заболела остро в августе 2015 года, когда появились резкие боли в ухе, повышение температуры до 39 градусов, отмечались жалобы на снижение слуха. Лечилась у ЛОР-врача в ЦГБ амбулаторно, затем поступила в Лор-отделение ЦГБ, эффекта от лечения не наблюдалось. Пациентка обратилась за помощью в оториноларингологическое отделение ОКДЦ, где ей был поставлен диагноз хронического правостороннего гнойного среднего отита, правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени, проведен тимпаноцентез. Данные лабораторных методов исследования: общие клинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. СКТ пирамид височных костей: КТ-признаки правостороннего среднего отита. При специфическом микробиологическом и микологическом исследовании отделяемого среднего уха аэробной флоры, дрожжеподобных и плесневых грибов не обнаружено, Micobacteriumtuberculosis не обнаружено, ПЦР на МБТ-отрицательно. В июне 2016 года была проведена тимпанопластика в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без осложнений. В августе появились выделения из уха, пациентка жаловалась на снижение слуха, вновь обратилась в ОКДЦ, где при ПЦР-исследовании отделяемого из уха выявлена МБТ. Пациентка была направлена на консультацию в тубдиспансер с диагнозом хронический правосторонний гнойный средний отит вероятно туберкулезной этиологии, состояние после оперативного вмешательства. Амбулаторно обследована: на рентгенограмме легких выявлены признаки клинически излеченного туберкулеза легких в виде очагов обызвествления в S2 правого легкого и бактериоскопически обнаружено 5 КУМ в отделяемом из уха, в мокроте и моче МБТ не были выявлены. Реакция Манту — отрицательная, Диаскин-тест — отрицательный. Ранее туберкулезом легких не болела, туб. контакт не установлен. С целью дообследования была госпитализирована во внелегочное отделение ГБУ РО ПТКД. Отделяемое из уха было направлено на ПЦР, BACTEC, повторную бактериоскопию. ПЦР (август-октябрь): МБТ +; BACTEC: МБТ обнаружены; посев на твердые среды: выявлен рост до 50 КОЕ; бактериоскопия: 10–99 КУМ в ста полях зрения. При постановке устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам при ПЦР обнаружена устойчивость к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, чувствительны к фторхинолонам, капреомицину, канамицину, ПАСК (МЛУ-ТБ). Пациентке была назначена терапия по 4 режиму ХТ. Через 2 месяца лечение дало эффект, прекратилось гноетечение из уха, при бактериоскопии, ПЦР, BACTEC МБТ — не обнаружена. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Пациентка А., 23 года. В течение 2 лет обучалась в Германии. В январе 2016 года после переохлаждения появились боли в правом ухе, лечилась у ЛОР-врача амбулаторно по месту жительства, в Германии. В феврале появилось гнойное отделяемое из уха, снижение слуха, в феврале произведен тимпаноцентез, после чего появилось гноетечение. В мае — повторная операция, гноетечение продолжилось. Вернулась в Россию, в ОКДЦ при ПЦР отделяемого из уха обнаружена МБТ, направлена на консультацию в ПТКД РО. Данные лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в норме. При обзорной рентгенограмме легких патологии не выявлено, реакция Манту, Диаскин-тест — резко положительные. Для дообследования поступила в отделение внелегочного туберкулеза. При бактериоскопии обнаружены 2–9 КУМ в поле зрения. При ПЦР — МБТ +; при BACTEC- рост не выявлен; при посеве на плотные среды — обнаружены МБТ до 10 КОЕ. При ПЦР выявлена устойчивость к изониазиду, чувствительность к рифампицину. Бактериологический посев на неспецифическую микрофлору выявил обильный рост коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых ко всем антибактериальным препаратам. Назначено лечение по 2 режиму ХТ, полиморфный батериофаг. Через 2 месяца отделяемое из уха прекратилось, ПЦР, бактериоскопия, BACTEC — отрицательно. Выписана на амбулаторное лечение.
В течение короткого времени мы наблюдали два случая редкой локализации внелегочного туберкулеза с возможным выделением Micobacteriumtuberculosis и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. В связи с активным развитием штаммов с низкой чувствительностью к лечению, а также широким распространением M.tuberculosis следует ожидать появления новых редких форм локализации внелегочного туберкулеза и повысить настороженность врачей общей лечебной сети (ОЛС) для ранней диагностики нетипичных локализаций туберкулеза. Это позволит сократить количество больных-выделителей лекарственно-устойчивых штаммов M.tuberculosis и улучшить эпидемиологическую обстановку в России.
Литература:
- Перельман М. И. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.
- Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Молодой ученый. URL: https://docviewer.yandex.ru/?url=http %3A %2F %2Fmoluch.ru %2Farchive %2F119 %2Fpdf %2F631 %2F&lang=ru&c=584e5769eca9
