В статье ставится задача привлечения внимания к проблемам диагностики миастении и полимиозита, и в чем конкретно заключаются ее трудности. Миастения и полимиозит — это миопатии, каждая из которых имеет свой собственный патогенез. В работе показано, что в клинической симптоматике пациентов с этими заболеваниями наблюдаются схожие признаки, и самыми главными из них являются повышенная утомляемость и выраженная мышечная слабость. Нередко встречается сочетание заболеваний миастения-полимиозит. При наличии данного комплекса крайне сложной становится выработка критериев отнесения больных к миастении или к полимиозиту. Чтобы наглядно понять, чем представлены сложности дифференциальной диагностики, в качестве примера будет разобран клинический случай.
Ключевые слова: миастения, полимиозит.
Миастения — это аутоиммунное заболевание с нарушением нервно-мышечной передачи и выработкой аутоантител, направленных против собственных никотиновых рецепторов ацетилхолина.
При миастении снижение уровня надежности нервно-мышечной передачи связано с уменьшением плотности холинорецепторов. Это уменьшает вероятность того, что молекула АХ найдет свободный рецептор для взаимодействия с ним прежде, чем она гидролизуется под действием АХЭ. Конечным результатом будет уменьшение потенциала концевой пластинки в ответ на нервный импульс.
В механизме развития миастении играют роль аутоиммунные процессы: антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся: мышечный ацетилхолиновый рецептор, мышечная специфическая тирозинкиназа, рианодиновый рецептор, титин-протеин и другие белки миоцитов [1].
Провоцирующими факторами могут быть стресс, перенесённаяОРВИ, нарушение функции иммунной системы.
Часто миастения развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний: ревматоидного артрита, системной красной волчанки и т. д.
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов мышц в нервно-мышечных синапсах выявляются расширение зоны синаптического контакта, удлиненная постсинаптическая мембрана, увеличенное количество лимфоцитов в области двигательной концевой пластинки [2].
Клинические проявления миастении: повышенная мышечная утомляемость, диплопия, птоз век, затруднения при глотании, дизартрия, «гнусавость голоса», нарушение дыхания, ощущение учащенного сердцебиения, склонность к запорам или, наоборот, к жидкому стулу [3].
Очень часто возникновение миастении связано с патологией вилочковой железы: увеличение числа зародышевых фолликулов, Т-лимфоцитов и тимических В-клеток, активно продуцирующих АТ к АХР [4].
Морфологическое исследование вилочковой железы, проведенное у 146 больных генерализованной миастенией, выявило гиперпластический иммунный процесс у 94 % больных с ювенильной миастенией и у 75 % взрослых пациентов. Частота выявления тимом у больных миастенией составляет 9–16 % (чаще наблюдается у женщин моложе 40 лет) [5]. Для миастении, сочетающейся с тимомой, характерен широкий спектр аутоантител к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [6].
Диагноз миастении является несомненным при её подтверждении по четырём критериям диагностики: клиническим, фармакологическим, электромиографическим и иммунологическим; достоверным — при трех критериях; вероятным — при двух критериях; сомнительным — при наличии одного критерия [7].
Показатели заболеваемости 2–10 случаев в год на 10000 населения, пик заболеваемости 30 лет. Женщины страдают чаще, соотношение Ж:М=3:2.
Полимиозит — системное аутоимунное заболевание мышечной ткани, при котором в скелетных мышцах происходит воспалительный процесс за счет инфильтрации лимфоцитов.
Одна из причин возникновения полимиозита — это вирусы, поэтому миозиты развиваются как вторичные поражения при инфекционных заболеваний. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение организма, инсоляции, хронические инфекции, травмы, лекарственная аллергия.
В патогенезе играет роль клеточно-опосредованный иммунный ответ против мышечных волокон. Происходит инвазия не подвергшихся некрозу мышечных волокон эндомизиальными воспалительными клетками (CD8+ Т-клетками и макрофагами).
Структурные изменения в пораженных мышцах сильно варьируют: некрозы, фагоцитоз, базофилия, отражающая регенеративную активность, большие везикулярные ядра и заметные ядрышки в клетках, атрофия мышечных волокон, лимфоцитарные инфильтраты в периваскулярных областях, гиперплазия соединительной ткани в эндомизии и перимизии.
Клиника полимиозита: симметричная мышечная слабость и боли в мышцах, парезы, снижение сухожильных рефлексов, маскообразность лица, дисфагии, диплопия, птоз, появление кальцификатов в мышечной ткани.
Заболеваемость 2,18–7,7 случая в год на 1 миллион населения, пик заболеваемости 40–60 лет. Женщины страдают чаще, Ж:М=1,5:1,0 [8].
Среди 2000 больных миастенией комплекс миастения-полимиозит выявлялся у 36, чаще у мужчин среднего возраста. При наличии данного сочетания сложной становится выработка критериев отнесения больных к миастении или к полимиозиту. На примере рассмотрим, в чем заключаются трудности диагностики [9].
Больная N в первый раз обратилась за помощью в феврале 2015. Тогда врачи поставили диагноз: миастения (3В) генерализованная форма с бульбарными расстройствами. Пройдя курс терапии, больной стало лучше. В октябре 2015 больная N снова поступает в клинику с жалобами на выраженную общую мышечную слабость в конечностях, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение дыхания, глотания, поперхивание при приеме пищи, слабость мышц шеи, мимической мускулатуры, гнусавость голоса. Вновь врачи ставят диагноз миастения. Однако состояние больной постепенно ухудшается, ее переводят в реанимацию. Проводимые исследования, которые помогли поставить диагноз: СКТ органов грудной клетки (признаки новообразования переднего средостения), ОАК (лейкоцитоз до 14,5×109/л, палочкоядерный сдвиг формулы до 14 %), биохимический анализ крови, прозериновая проба (отрицательный результат), люмбальная пункция (без патологии), определение иммуноглобулинов в крови, общий анализ мочи (наличие белка в течение недолгого времени). При неврологическом осмотре наблюдалась слабость мышц до 1,5 баллов и снижение сухожильных рефлексов. Больной назначали глюкокортикостероиды, плазмаферез для устранения бульбарных нарушений, слабости дыхательных мышц, после чего из-за состояния пониженного иммунитета-иммуноглобулины. При исследовании мокроты дыхательных путей после долгого нахождения в реанимации были обнаружены грибы рода Candida. Позднее, паталогоанатом дает заключение по результатам аутопсии: генерализованная миастения, осложненная полимиозитом. В ходе анализа случая и изучения особенностей дифференциальной диагностики миастении и полимиозита было установлено:
1. Следует обращать особенное внимание на результаты поверхностной и игольчатой электромиографий.
2. Биопсия мышечной ткани является важным звеном в диагностике.
3. Ослабление сухожильных рефлексов дает еще один балл в пользу полимиозита.
4. Прозериновый тест. При миастении тест положителен, наблюдается динамика уменьшения двигательных расстройств. Но в случае с больной N заболевание миастении было осложнено полимиозитом, прозериновый тест был отрицательным, что и составляет трудность для диагностики заболеваний.
5. Анализ крови на антитела к собственным холинорецепторам.
6. ОАК, исследование крови на КФК, АЛТ, АСТ, ускоренное СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количесва лейкоцитов будут указывать на наличие полимозита.
7. КТ\МРТ средостения (тимома, возникновение которой часто бывает связано с миастенией) и бедра (для опредения поражения мышечных волокон, связанных с полимиозитом).
8. Анализ ответной реакции на проводимую терапию.
Если диагностика полимиозита и миастении вызывает трудности, следует провести вышеперечисленные исследования и на основании полученных данных уточнить ранее поставленный диагноз. В качестве лечебных мероприятий можно использовать глюкокортикостероиды, цитостатики, антихолинэстеразные препараты, проводить внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмоферез, тимэктомию.
Вывод: В ходе изучения материалов для написания данной статьи удалось выявить признаки заболеваний миастения и полимиозит, встречающиеся как отдельно, так и в качестве комплексного сочетания. Разбор клинического случая показал, с какими сложностями могут столкнуться врачи при дифференциальной диагностике заболеваний, и насколько актуальной является эта проблема в настоящее время.
Литература:
- Гехт Б. М., Ланцова В. Б., Сепп Е. К. Роль аутоантител к АХР в патогенезе миастении // Неврологический журнал. — 2003. — Т. 8, Приложение № 1. — С.35–37.
- Поздняков О. М., Никулин В. Г. Морфометрия везикулярного аппарата нервно-мышечного соединения при различных режимах выделения передатчика // Бюл. экспер. биол. — 1988. — № 3. — С.359–362.
- Barohn R. J. How to administer the quantitative Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc. — 1996 — Р. 41.
- Ветшев П. С., Санадзе А. Г., Сиднее Д. В. Животов В. А. Антитела к титину у больных с миастенической и не миастенической тимомой // Хирургия. — 2007. — № 6 —С. 42–48.
- Кветной И. М., Ярилин А. А., Полякова В. О., Князькин И. В. Нейроиммуноэндокрино- логия тимуса. //СПб.: Изд. ДЕАН. — 2005. — С. 85–86.
- Санадзе А. Т., Сиднее Д. В., Ветшев П. С., Ипполитов Л. И. Титин, тимома и миастения // Журнал Нейроиммунология. — 2006. — С. 65–69.
- Barohn R. J., Mclntire D„ Herbelin /Wolfe G. I., Nations S., Bryan W. W. Reliability testing of the quantitative myasthenia gravis score // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1998 — Р. 32–33.
- Алексеева А. М. Диагностика воспалительных миопатий. – 2013.
- Алексеева А. М. Диагностика и современная стратегия терапии воспалительных миопатий. – 2015.
