В статье ставится задача привлечения к проблемам диагностики болезни Помпе, и в чем конкретно заключаются ее трудности. Боле́зньПо́мпе (генерализо́ванный гликогено́з, гликогеноз IIтипа) — редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным механизмом наследования, связанное с повреждением мышечных и нервных клеток по всему организму. В работе рассмотрены клинические характеристики младенческой формы болезни Помпе и клинические характеристики болезни с поздним началом, клинические и лабораторные оценки, рекомендуемые для проведения дифференциальной диагностики обеих форм болезни.
Ключевые слова. Болезнь Помпе.
Болезнь Помпе — прогрессирующее, полиорганное, ивалидизирующее нейромышечное заболевание с частым летальным исходом. Его частота колеблется от 1:14 до 1:300 000 (в среднем 1:40 000) [1].
Кроме того, болезнь Помпе известна как недостаточность кислой мальтазы или гликогеноз II типа (GSD-II). Причиной болезни является отсутствие или сниженная активность лизосомального фермента — фермента лизосом кислой a-глюкозидазы (GAA) [2].
Недостаточная активность данного фермента приводит к внутриклеточному накоплению гликогена, в основном в мышечных клетках. Заболевание характеризуется прогрессирующей дегенерацией скелетной, дыхательной и, главным образом у детей, — сердечно-мышечной ткани, и носит характер инвалидизирующего, часто фатального нервно-мышечного заболевания [3].
В начале заболевания клетки содержат небольшие, заполненные гликогеном лизосомы, размер и количество которых увеличивается c течением времени. Клинические симптомы не проявляются. После гликоген выходит из лизосом, разрывая их мембраны, и попадает в цитоплазму. В данный период может отмечаться дисфункция мышцы.
В конце заболевания большая часть гликогена находится в цитоплазме. В мышечной ткани — распространенное ульстраструктурное поражение. Возникают тяжелая миопатия, утрата мышечных волокон, нарушается функция мышц [4, 5].
В зависимости от клинической картины выделяют две формы болезни Помпе: младенческую и с поздним началом.
Клинические характеристики младенческой формы болезни Помпе:однородные и тяжелые клинические проявления,быстрое прогрессирование,частый летальный исход в возрасте до 1 года [6, 7].
Мышечные: прогрессирующая мышечная слабость, выраженная гипотония («вялый ребенок», запрокидывание головы, поза «лягушки»), задержка двигательного развития.
Респираторные: частые респираторные инфекции, прогрессирующее поражение дыхательной мускулатуры, нарушение дыхания во время сна.
Кардиальные: кардиомегалия, прогрессирующая кардиомиопатия.
ЖКТ: затруднения при кормлении/отставание в физическом развитии, плохая прибавка массы тела;
Также характерна органомегалия (гепатомегалия, макроглоссия).
При естественном течении заболевания показатель выживаемости без использования искусственной вентиляции легких составлял 16,9 % в возрасте 12 месяцев и 4,9 % в возрасте 24 месяцев.
Средний возраст наступления летального исхода у грудных детей с болезнью Помпе находится в диапазоне от 6 до 8 месяцев, при этом от 75 % до 95 % больных детей грудного возраста умирает в течение первых двух лет жизни в результате сердечно-легочной недостаточности или респираторной инфекции. [8]
Клинические и лабораторные оценки, рекомендуемые для проведения дифференциальной диагностики младенческой формы болезни Помпе:
— Рентгенография органов грудной клетки (признаки выраженной кардиомегалии).
— Эхокардиограмма (дилатационная кардиомиопатия).
— Электрокардиограмма (короткий интервал PR, высоковольтажные комплексы QRS).
— Электрофизиологические исследования (миогенный паттерн).
— Биопсия мышцы (признаки накопления гликогена).
— Мышечная сила (выраженная слабость проксимальных мышц).
—Функция внешнего дыхания (разница в 10 % и более между фЖЕЛ в положении лежа меньше, чем в положении стоя).
—Анализ крови (уровни АСТ, АЛТ, ЛДГ — часто повышены из-за поражения скелетных мышц) [9]
Задержки диагностики часто возникают у пациентов с болезнью Помпе вследствие совпадения симптомов с большим количеством состояний, включая мышечные дистрофии, миопатии, нарушения функции двигательных нейронов и нервно-мышечных синапсов. Кроме того, распознавание заболевания может быть особенно сложным из-за различий клинических проявлений, скорости прогрессирования и тяжести заболевания у пациентов с болезнью Помпе [10].
У младенцев с болезнью Помпе имеются очень характерные изменения ЭКГ в идее укорочения интервала PR, часто в сочетании с высокими QRS-комплексами. В дальнейшем может развиться сердечная недостаточность.
По данным рекомендаций по диагностике Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины (AANEM), следующие настораживающие признаки помогут диагностировать болезнь Помпе: поясно-конечностная мышечная слабость (особенно слабость мышц тазового пояса), слабость параспинальных мышц, крыловидные лопатки, ортопноэ [11].
В отличие от младенческой формы болезнь Помпе с поздним началом характеризуется более широким спектром клинических проявлений и медленным прогрессированием заболевания.
Клинические характеристики болезни Помпе с поздним началом: гетерогенные клинические проявления устойчивое прогрессирование, преждевременная смертность [6, 7].
Мышечные: прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса, нарушения походки, трудности при ходьбе и подъеме по лестнице, частые падения, мышечная боль, сколиоз/крыловидные лопатки.
Респираторные: дыхательная недостаточность, слабость диафрагмы;, нарушение дыхания во время сна, ортопноэ, одышка.
Кардиальные: поражения сердца встречаются редко.
ЖКТ: затруднения при глотании/слабость языка, плохая прибавка/поддержание массы тела, трудности при жевании/утомляемость жевательных мышц, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Клинические и лабораторные оценки, рекомендуемые для проведения дифференциальной диагностики болезни Помпе с поздним началом:
— Электрокардиограмма (короткий интервал PR, высоковольтажные комплексы QRS).
— Электрофизиологические исследования (миогенный паттерн).
— Биопсия мышцы (признаки накопления гликогена).
— Мышечная сила (выраженная слабость проксимальных мышц)
—Функция внешнего дыхания (разница в 10 % и более между фЖЕЛ в положении лежа меньше, чем в положении стоя).
— Анализ крови: Активность GAA (0–30 % от нормальной), уровень креатинкиназы (обычно повышен в 2–10 раз), уровни АСТ, АЛТ, ЛДГ (часто повышены из-за поражения скелетных мышц). [9]
Ранняя диагностика болезни Помпе является крайне важной ввиду прогрессирующего и дегенеративного характера заболевания, однако диагностика часто сложна вследствие редкости заболевания и гетерогенности клинических проявлений в виде симптомов и признаков, которые в значительной степени совпадают с другими нейромышечными заболеваниями.
Подтверждение диагноза болезни Помпе требует проведения ДНК-анализа или определения активности фермента в другом образце: фибробластах, лимофицитах или мышечной ткани. Необходимо учитывать, что использование фибробластов для получения культуры клеток требует от 4 до 6 недель, а анализ активности фермента в лимфоцитах может давать ложноотрицательные результаты в связи с наличием изоферментов. Предпочтительным методом подтверждения диагноза является ДНК-анализ [12].
Вывод: Болезнь Помпе – это редкое заболевание, проявления которого способны маскироваться под другие патологические состояния, что затрудняет своевременную диагностику. А именно от скорости постановки верного диагноза, зависит успех дальнейшей терапии. В своей работе мы привели комплексы симптомов различных форм Болезни Помпе и методы их раннего выявления, которые помогут врачу быстро и правильно установить правильный диагноз.
Литература:
- Pompe J.-C. Over idiopatishe heypertrophie van het hart/ 1932; 1932: 304.
- Ausems M. G. Frequency og glycogen storage disase type 2 in the Netherlands/ 1999, 7: 713–716.
- Kishnani P. S., Howel R. R. Pompe disease in infants and children. 3 Pediatr. 2004 — P 144,535–543.
- Kishnani P. S., Steiner R. D., Bali D. et al Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet. Med. 2006 — № 8 — P 267–288.
- Winkel L. P., Hagemans M. L., van Doorn P. A. at al The natural course of non-classik Pompe`s disease. J. Neurol. 2005 –P 875–884.
- AANEV Practice Topic: Diagnostic criteria a for-late-onset. Muscle and Nerve. 2009 — № 8 — P 149–160.
- Van Den Hout H. M. P The natural course of infantille Pompe`s disease: 20 original cases compared with 133 cases from literature. Pediatr. 2003. Aug. –P 332–340.
- Kishnani P. S., Hwu W. L., Mandel H, Nikolino M., van Yong F., Corso D. A. retrospective multinational, mulricenter study on the natural history of infantile-oncet Pompe disease. J. Pediatr.2006 –P 671–676.
- Howel R. R., Byrne B, Darras B. T., Kishnani P. S., Nikolino M, va der Ploeg A. Diagnostic challenges for Pompe disease: an under-recognized cause of floppy baby sindrome. Genet. Med. 2006 — P 289–296.
- Marsden D. Infantille onset Pompe disease: a report if physician narrativis from epidemiologic study. Genet. Med. 2005 — P 147–150.
- Winchester B., Bali D., Bodamer O. A. for The Pompe Disease Diagnostic Working Group. Mol. Genet. Metab. 2008; 93 (3): 275–281.
- Glichrist J. M. Overview of neuromuscular disorders affecting respiratory function. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2002; 23: 191–200.
