Миастения — это аутоиммунное нарушение, вызванное сниженной функцией ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном синапсе в результате действия аутоантител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (обнаруживаются у 85–90 % больных генерализованной миастенией) и клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц. Таким образом, важнейшим клиническим тестом для диагностики миастении служит наличие патологической мышечной утомляемости, усиление ее после физической нагрузки и относительное уменьшение ее выраженности после отдыха. Гиперплазия и опухоли тимуса могут быть причиной синтеза аутоантител и вызванной ими аутоагрессии, в то время как благоприятное влияние тимэктомии на состояние больных миастенией является существенным аргументом данной концепции [8, 10]. Выделают три клинических типа миастении. Первый тип (генерализованная миастения без тимомы, серопозитивная миастения) обусловлен дефицитом ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране. Электрофизиологически первому типу соответствует декремент М-ответа при стимуляции 3 мм/с и составляет 65 % случаев постсинаптической модели поражения синапса, в сыворотке больных обнаруживаются антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Второй тип (генерализованная миастения с тимомой, генерализованная миастения с туловищными формами, серопозитивная миастения) характеризуется патологией пост- и пресинаптического отделов нервно-мышечного соединения в сочетании с классическим постсинаптическим поражением. В сыворотке больных помимо антител к рецепторам ацетилхолина обнаруживается увеличение антител к мышечному белку титину. При третьем типе (MuSK-позитивная миастения), отсутствует генерализация процесса, в сыворотке отсутствуют антитела как к ацетилхолиновым рецепторам, так и к тинину, в то время как присутствует большое количество антител к специфическому трансмембранному белку MuSK [2].
Заболевание известно уже несколько столетий, но, несмотря на успехи медицины и многочисленные исследования данного нарушения, миастения все еще остается проблемным и не до конца изученным вопросом, учитывая тот факт, что отмечается рост распространенности этой патологии [3]. На сегодняшний миастения поражает почти 1 миллион человек в мире, учитывая тот факт, что заболеваемость миастенией в общей популяции только увеличивается. Так если в 70-ые годы число больных миастенией на 100 тыс. населения составляло 3–7 человек, то сегодня эта цифра возросла до 20. Причем данное заболевание встречается в два раза чаще среди женского населения и диагностируется, как правило, в возрасте от 20 до 30 лет. Вследствие высокой распространенности миастении среди женщин репродуктивного возраста проблема беременности при миастении становится актуальной и требующей тщательного изучения [2, 8, 10].
С целью выяснения того, какое влияние миастения оказывает на течение беременности и, наоборот, беременность — на миастению, мы изучили различные исследования, посвященные данной проблеме, за последние 10 лет.
Так António Costa Braga было проведено ретроспективное исследование с целью изучения течения беременности и состояния новорожденных у когорты португальских женщин с миастенией. В исследовании участвовало 25 пациентов с 30 беременностями в возрасте 32.4 ± 4.1 года. Уровень ошибки составлял 6.7 %. Авторами было установлено, что ухудшение миастении во время беременности произошло в 43.3 % случаях, и 46.4 % произошли в послеродовом периоде. При этом 80 % получали терапию пиридостигмином, 43.3 % с кортикостероидами и 40 % с внутривенным иммуноглобулином. Не было выявлено каких-либо случаев материнской или младенческой смертности. Сроки гестации составляли в среднем 38.2 недель. Никаких случаев неразвившейся беременности (анембриония или гибель плода [1]), преэклампсии, преждевременных родов или мертворождения не наблюдалось. Общая частота кесарева сечения составляла 64.3 %. У 2 новорожденных развилась переходная неонатальная миастения[6].
Hoff J. M. посредством Медицинской Регистрации Рождения Норвегии отобрал 73 женщины, больных миастенией, в общей сложности со 135-ю родами. Авторы изучили истории болезни, а так же акушерский анамнез. Данные по беременности, родам и новорожденному объединили с информацией о болезни матери. Риск для неонатальной миастении был разделен по критерию тимэктомии у материи (p = 0.03). По результатам исследования дети с неонатальной миастенией были более подвержены дистрессу плода во время родов (p = 0.05). При этом только 1/3 пациенток была на учете у невропатолога во время беременности. Эти пациентки получали лечение чаще во время беременности (p = 0.001) и среди них отмечалось больше пациенток с тимэктомией (p = 0.007). Авторы пришли к выводу, что тимэктомия может иметь защитный эффект против неонатальной миастении. В то время как неонатальная миастения может быть причиной дистресса плода во время родов. Большинство женщин с миастенией извлекает выгоду из того, чтобы быть на учете у невропатолога во время беременности, чтобы минимизировать риски и выбрать лучший способ родов в сотрудничестве с акушерами [7].
Yuko Shimizu делится результатами японского общенационального обзора 2006-го года, который показал, что 15100 людям, или 11.8 на 100000 человек, диагностировали миастению. По данным автора во время беременности у 41 % женщин симптомы болезни ухудшались, тогда как у 30 % изменений не наблюдалось, и у 29 % отмечалась ремиссия симптомов. Обострения происходили в первый триместре и в первые 3 послеродовые месяца. Переходная неонатальная миастения развивалась у 10–30 % младенцев, рожденных от матерей с миастенией [11].
Ramirez C. в 2006 году описал 18 пациенток, у которых было в общей сложности 36 беременностей через 7.2 лет (в среднем) после диагностирования у них миастении. Обострение миастении произошло у 7 пациенток (26 %) во время беременности и у 4 (14.8 %) в послеродовом периоде. Одна пациентка умерла от острого нарушения дыхания во время послеродового периода. Авторы исследования отмечают задержку между началом миастении и беременностью как единственную переменную, значительно связанной с обострением миастении: 5.8 лет, когда обострения были, и 9.5 лет, когда никаких обострений не наблюдалось (p=0.03). В итоге наблюдалось 7 самопроизвольных абортов, 2 терапевтических аборта и ни одной смерти при рождении. Уровни антител к рецепторам ацетилхолина были патологическими у 3 из 27 новорожденных (11 %), но только у одного (3.7 %) развилась сероотрицательная переходная неональная миастения [9].
Лихачев С. А. описывает 18 беременных, страдающих миастений, которые наблюдались в Белорусском республиканском миастеническом центре с 2008 по 2012 год. Возраст пациенток составлял от 18 до 42 лет, в то время как длительность заболевания было от 2 лет до 21 года, во всех случаях диагностирована генерализованная форма миастении. К моменту наступления беременности 7 женщин (38,8 %) находились в безмедикаментозной и медикаментозной ремиссии. У 11 пациенток (61,1 %) имели место клинические проявления миастении. До наступления беременности 13 женщин (72,2 %) получали медикаментозную терапию (10 антихолинэстеразными препаратами, 3 кортикостероидами). Тимэктомия была выполнена у 10 пациенток (55,5 %). Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики на фоне беременности отмечено у 11 женщин (61,1 %). Улучшение течения заболевания, заболевания, повлекшее за собой уменьшение суточной дозы антихолинэстеразных препаратов, наблюдалось у 3 пациенток (16,7 %). Регресс симптоматики отмечался уже с 1‐го триместра беременности. Ухудшение состояния отмечалось у 4 женщин (22,2 %), что потребовало повышения дозы антихолинэстеразных препаратов. У одной пациентки отрицательная динамика отмечалась в 1‐м триместре, у двух других — в 3-м триместре беременности [4].
Якунина А. В. в своем исследовании отображает следующие клинические случаи:у женщин с миастенией беременность наступила на фоне полной безмедикаментозной ремиссии заболевания в 40,7 % случаев, в 25,4 % — на фоне легкого течения заболевания, в 28,8 % — на фоне среднетяжелого течения и в 5,1 % — на фоне тяжелой формы. Регресс симптоматики на фоне беременности и родов отмечен в 20,3 % случаев. Из них у 47,3 % женщин ухудшение наступило в первом триместре беременности, в 58,3 % случаев — в раннем послеродовом периоде. В 57,6 % возникновение и течение беременности не вызвало ухудшение состояния, в то время как 8,5 % — сопровождалось улучшением и стабилизацией процесса. В 13,6 % случаях беременность спровоцировала начало миастении. [5].
Shahnaz Akhtar Chaudhry в исследовании, посвященном миастении, указывает, что во время беременности, симптомы ухудшались у 41 % женщин с миастенией, в то время как 30 % не показали изменения, и у 29 % была ремиссия симптоматики. Обострения симптомов чаще происходили в первом триместре, или в послеродовом периоде. Автором было зафиксировано, что риск материнской смертности является максимальным в течение первого года после диагностирования миастении, в то время как минимальный риск составляет 7 лет после диагностирования. Shahnaz Akhtar Chaudhry пришел к выводу, что женщины с миастенией должны планировать беременность через, по крайней мере, 2 года после диагностирования у них данной патологии. [10]
Таким образом, проанализировав ряд исследований, можно сделать вывод, что миастения не оказывает существенного вреда на течение беременности, ряд авторов описывает лишь ухудшение состояние в первом и третьем триместре, а так же в послеродовом периоде, не отмечая при этом при этом каких-либо тяжелых отрицательных эффектов. Кроме того, миастения не передается по наследству, а следовательно нет никакой опасности генетической передачи данного нарушения. Наличие диагностированной миастении в анамнезе предполагает госпитализацию за 2–3 недели до родов даже при легкой форме, так как возможно ухудшение симптоматики в III триместре. При миастении предпочтительны роды через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода и регулярной профилактикой внутриутробной гипоксии плода, а также с применением анестезии, поскольку роды воспринимаются организмом как физическая нагрузка, требующая вовлечения дополнительной мускулатуры, что, конечно же, может вызвать усугубление симптомов миастении. Родоразрешение путем операции кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. Согласно ряду авторов во время родов возможны осложнения во втором периоде в связи с утомлением мышц брюшного пресса, также у женщин, страдающих миастенией, роды обычно проходят быстрее, чем у здоровых, возможны преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек. Крайне редко миастения служит причиной прерывания беременности, показаниями являются: прогрессирующее ухудшение миастенической симптоматики с явлениями декомпенсации, вовлечение в процесс жизненно важных функций (нарушение дыхательной функции), а также наличие сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологии. Течение же беременности при легкой форме миастении, встречающееся чаще других, в целом не отличается от такового у здоровых женщин.
Учитывая все вышеизложенное, миастения не является состоянием несопоставимым с беременностью и родами. У некоторых младенцев, рожденных от матерей, больных миастенией, развивается переходная неонатальная миастения (в 10–20 % случаев), являющаяся результатом перехода через плацентарный барьер материнский антител к ацетилхолиновым рецепторам. Переходная неонатальная миастения развивается, как правило, спустя 2–4 дня после рождения, клинически проявляется дыхательными нарушениями, мышечной слабостью, слабым криком, плохим всасыванием и птозом. Продолжается в течение нескольких недель с постепенным регрессом симптоматики вследствие снижения антител, полученных от матери. Следует иметь в виду, что у женщин с миастенией беременность имеет свойство полиморфизма, так же, как и течение разных беременностей у одной и той же женщины с данным нарушением. Ряд авторов описывает случаи, когда у одних пациенток, страдающих миастенией во время беременности, наблюдался регресс симптомов, в то время как у других — улучшение состояния. Всем беременным женщинам с диагностированной миастенией необходимо наблюдение у невропатолога в течение всей беременности с целью оптимизации течения беременности.
Тем не менее, изучение влияния миастении на течение беременности имеет важное значение как для невропатологов, так и для акушеров, поскольку даже на сегодняшний день данная проблема является актуальной и в некоторой степени непредсказуемой.
Литература:
- Амирбекова Ж. Т., Жукабаева С. С., Азизова Э. Д. Анализ причин неразвивающейся беременности // Медицина и экология. — 2016. — 2. — 88–90.
- Бойко В. В.,Волошина Н. П., Егоркина О. В. Современные взгляды на диагностикуи лечение миастении // Нейро News. — 2009. — 1. — 50–53.
- Бондаренко Л. А., Пенина Г. О. Эпидемиология, клинико-функциональные характеристики и качество жизни больных миастенией жителей европейского севера // Международный неврологический журнал. — 2009. – 1(23).
- Лихачев С. А., Астапенко А. В., Куликова С. Л., Бурская Е. В., Осос Е. Л. Влияние беременности на течение миастении гравис // Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224‐6150). — 2012. — 2, 9. — 652.
- Якунина А. В., Романова Т. В., Хивинцева Е. В.Влияние экстрагенитальной неврологической патологии на ведение беременности и родов // Практическая медицина. — 2012. — 57. — 145–148.
- AntónioCostaBraga, ClaraPinto, ErnestinaSantos, JorgeBraga. Myastheniagravisinpregnancy: Experienceofa portuguesecenter // Muscle & Nerve. — 2016. — 54, 4. — 715–720.
- Hoff J. M., Daltveit A. K., Gilhus N. E. Myasthenia gravis in pregnancy and birth: identifying risk factors, optimising care // Eur J Neurol. — 2007. — 14, 1. — 38–43.
- Klehmet J., Dudenhausen J., Meisel A. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy // Nervenarzt. — 2010. — 81, 8. — 956–62.
- Ramirez C., Seze J., Delrieu O., Stojkovic T., Delalande S., Fourrier F., Leys D., Defebvre L., Destée A., Vermersch P. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical course and management of delivery and the postpartum phase // Rev Neurol (Paris). — 2006. — 162, 3. — 330–8.
- Shahnaz Akhtar Chaudhry, Biruthvie Vignarajah, Gideon Koren. Myasthenia gravis during pregnancy // Can Fam Physician. — 2012. — 58, 12. — 1346–1349.
- Yuko Shimizu, Kazuo Kitagawa. Management of myasthenia gravis in pregnancy // Clinical and Experimental Neuroimmunology. — 2016. — 7, 2. — 105–204.
