Коррекция неврологических нарушений у детей с диагнозом ДЦП. Литературный обзор



Детский церебральный паралич — частая причина ранней детской инвалидности. В последнее время эпидемиология в промышленно развитых странах варьируется от 1,5 до 2,5 на 1000 живорожденных, но 5 % -10 % из них умирают в раннем возрасте, в случае если нарушение двигательной системы комбинируется с эпилепсией и тяжелой умственной отсталостью. Частота ДЦП имеет постоянную тенденцию к увеличению в популяции, занимая первое место среди заболеваний центральной нервной системы, ведущих к инвалидности. Распространенность ДЦП составляет 3–9 случаев на 1000 детей. В европейских странах распространенность ДЦП составляет 4–5 случаев на 1000 детей и также имеет тенденцию к увеличению. В некоторых странах (Швеция, Австралия) частота рождения детей с ДЦП составляет 2,3 на 1000 новорожденных. [1] В последние десятилетия проблема лечения детского церебрального паралича (ДЦП) приобрела большую актуальность и социальную значимость в связи с распространенностью этого заболевания, приводящего к тяжелой и пожизненной инвалидизации. Нейрореабилитация является основным звеном в комплексном лечении пациентов с ДЦП, в связи с этим многие научные работы и статьи посвящены исследованию наиболее эффективных способов коррекции неврологических нарушений.

Цель: провести литературный обзор и сравнительный анализ научных статей посвященных реабилитации детей с ДЦП за последние 10 лет.

Результаты исследования:

В настоящее время методы коррекции нарушений двигательной системы направлены на снижение гипертонуса и увеличении силы мышц у пациентов с ДЦП, также нейрореабилитация включает в себя формирование навыков самообслуживания и социализации. Наиболее распространенным и эффективным способом снижения нарушений со стороны двигательной системы является электростимуляция мышц и нервных структур. [2,3]

Воздействие на нервные волокна производят с помощью деструкции, хронической электростимуляции, локального подведения биологически активных веществ и тканевой терапии. [4]

Звозиль А. В. и Моренко Е. С. в ходе своего исследования выявили высокую эффективность электростимуляции в комплексном лечении больных со спастическими параличами. Прогресс в двигательной сфере у пациентов с ДЦП после проведенной электростимуляции заключались в уменьшении спастичности и увеличении силы мышц, на которые осуществлялось воздействие, увеличение амплитуды движений как в суставах нижних, так и верхних конечностей, а также улучшение баланса туловища в пространстве и появление возможности к самостоятельному передвижению. Результаты данного исследования показали, что использование электростимуляции мышц и физиотерапии эффективно улучшает двигательную функцию у детей, по сравнению с обычным использованием физиотерапии. [5]

K. S. Xu с соавторами опубликовали результаты рандомизированного исследования, посвященного изучению эффекта от электростимуляции периферических нервов, иннервирующих мышцы нижних конечностей, на улучшение двигательной функции у детей с ДЦП. В исследовании участвовало 78 детей в возрасте от 36 до 58 месяцев. В течение 6 недель дети из первой группы (40 человек) получали комплекс упражнений для укрепления мышц нижних конечностей и курс электростимуляции мышц. Дети из второй группы (30 человек контрольной группы) получили лишь комплекс упражнений. Согласно полученным результатам, у детей из первой группы отмечалось значительное уменьшение уровня спастичности в нижних конечностях, а также улучшение двигательной функции по сравнению с контрольной группой [6].

Вопрос доказательности совместного применения у детей с ДЦП электростимуляции мышц и курса физиотерапии исследовали и В. К. Arya с соавторами. В опыте принимали участие пациенты в возрасте от 7 лет до 14 лет с диагнозом спастическая диплегия, гемипарез, которые были разделены на две группы. В обеих группах дети получали физиотерапевтическое лечение, направленное на укрепление мышц нижних конечностей. В дополнение к этому пациенты экспериментальной группы получали электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра и передней большеберцовой мышцы голени в течение четырех недель. Результаты данного исследования показали, что совместное использование электростимуляции мышц и физиотерапии более эффективно улучшает двигательную функцию у детей, по сравнению с обычным использованием физиотерапии. [7]

С. Н. Барбаева провела исследование, целью которого было повышение эффективности лечения больных ДЦП в форме спастической диплегии. Под наблюдением находилось 130 пациентов с данным диагнозом в возрасте от 3 до 14 лет, из них 76 мальчиков и 54 девочки. На основании результатов авторы считают целесообразным включение нейроэлектростимуляции в комплекс реабилитационных мероприятий больных ДЦП в связи с тем, что этот метод способствует улучшению состояния больного, увеличивает количество положительных эффектов в клинической картине, что подтверждалось результатами электрофизиологических исследований [8].

Для нейрореабилитации также используют физические упражнения с применением специально усовершенствованных тренажеров, которые позволяют развить навыки вертикализации. Рогов А. В. в своем исследовании выявил, что занятия ЛФК с использованием созданных и усовершенствованных тренажеров в виде эластичных опор, которые позволяли снижать двигательные ограничения у больных ДЦП, увеличивают подвижность в суставах, уменьшают патологический тонус мышц, приобретаются навыки прямостояния. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры 5 раз в неделю в первой половине дня, в течение 15–30 минут, на курс до 20 процедур. Занятия ЛФК в условиях вертикальной позы позволяют снижать ограничения в передвижении, самообслуживании, игровой деятельности. [9]

Для составления программы полноценной реабилитации важную роль играет форма двигательного нарушения при ДЦП. Иммобилизационная терапия показана только при гемипаретической форме. Обоснованность ее применения может быть подтверждена работами отечественных реабилитологов. Булекбаева Ш. А., Ризванова А. Р., Артыкбаева Н. С., Кенжебекова М. О.провели исследование с применением иммобилизационной терапии (ИТ) у пациентов с гемипаретической формой ДЦП. ИТ подразумевает полную фиксацию здоровой руки с использованием модифицированного специалистами центра рукава Таубе, с целью интенсивного использования пораженной руки в различных видах двигательной активности. В результате проведенного лечения у детей отмечалась следующая динамика: сформировался кистевой хват, увеличились углы плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, снизилась спастичность мышц, поысились показатели шкалы психоэмоционального развития, улучшилась мелкая моторика в виде овладения навыками личной гигиены и самообслуживания, трудовыми навыками. Таким образом, введение ИТ в комплекс реабилитации больных с гемипаретической формой ДЦП позволяет формировать новые двигательные рефлексы в неработающей руке, при этом не допуская формирования тугоподвижности и контрактур, предотвращая ортопедо-хирургическое вмешательство. [10]

Большую распространенность в последние десятилетия получила ботулинотерапия. Даже в случае выраженного нарушения функции верхних конечностей ботулинотерапию можно использовать с паллиативной целью: для уменьшения боли и облегчения ухода за пациентом [11,12]

Исследование Клочковой О.А показало, что инъекции БТА увеличивают эффективность физических методов разработки функции верхней конечности при ДЦП, уменьшает выраженность моторного дефицита, улучшают функциональный результат и ускоряют достижение предварительно поставленных целей реабилитации. Расчет доз ботулинического токсина типа А согласно паттернам спастичности мышц верхних конечностей позволяет минимизировать количество вводимого препарата. В качестве монотерапии введение ботулотоксина недостаточно эффективно. При однократных инъекциях ботулинического токсина типа А и комплексной реабилитации у пациентов с одно- и двусторонними формами детского церебрального паралича тонус мышц верхних конечностей значимо уменьшается в течение первого месяца после лечения, положительные изменения тонуса сохраняются до 3 мес. наблюдения и статистически не определяются через 6 мес. [13]

В целом можно согласиться с результатами публикаций ряда авторов, указывавших на то, что эффекты каждой последующей инъекции БТА отличаются от эффектов предыдущей, но не так значимо, как результаты 1-й и 2-й инъекций [14,15,16,17]. На основании анализа динамики мышечного тонуса в верхних конечностях, общего двигательного развития и формирования функции рук на фоне трехкратных инъекций БТА и реабилитации, целесообразным представляется повторное проведение ботулинотерапии и комплексной реабилитации функции верхних конечностей до возвращения спастичности к исходному уровню, но не ранее 3 мес. после предыдущих инъекций БТА.

В исследовании, проведенным Ryu, применялась зеркальная терапия у детей с ДЦП. В этом исследовании дети проходили 4-недельную программу, в которой включалось зеркальная терапия или мнимая терапия. Зеркальная терапия привела к повышенной способности походки за счет увеличения физической воспринимаемости и баланса способности. Церебральный паралич происходит в незрелом мозге и характеризуется непрогрессивными расстройствами. Зеркальная терапия в целом оказалась эффективной в повышении мышечной силы, скорости двигателя, мышечной активности и точности обеих рук. Тем не менее, исследование показало, что зеркальная терапия требует больше времени для выполнения манипуляций обеими руками, чем с одной стороны. [18]

Заключение

В данном обзоре мы проанализировали применения различных методов для лечения ДЦП у детей. Одним из наиболее распространенных и эффективных способов снижения нарушений со стороны двигательной системы является электростимуляция мышц и нервных структур, применялись также иммобилизационная терапия, ботулинотерапия, зеркальная терапия и др. Согласно обзору имеются положительные результаты лечения данными способами.

Распространенность ДЦП у детей, приводящего к тяжелой и пожизненной инвалидизации, многочисленные работы по поиску эффективного метода лечения доказывают актуальность и необходимость дальнейшего поиска способов коррекции неврологических нарушений.

Литература:

1. Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / Под ред. С. П. Евсеева и С. Ф. Курдыбайло. — М., 2010. Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. С. 199–200.
2. Петрушанская К. А., Витензон А. С. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — № 1. — С. 27–34.
3. Шабалов В. А., Декопов А. В., Трошина Е. М. Предварительные результаты лечения спастических форм детского церебрального паралича методом хронической эпидуральной нейростимуляции поясничного утолщения спинного мозга // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. — 2006. — № 3. — С. 10–13.
4. Postans N., Wright P., Bromwich W., Wilkinson I.,Farmer S. E., Swain I. The combined effect of Dynamic splinting and Neuromuscular electrical stimulation in reducing wrist and elbow contractures in six children with Cerebral palsy // Prosthet Orthot Int. 2010. Vol. 34. pp. 9–10.
5. ЗвозильА.В., МоренкоЕ.С., ВиссарионовС.В., УмновВ.В., МошонкинаТ. Функциональнаяиспинальнаястимуляцияв комплекснойреабилитациипациентовс ДЦП //Advances in current natural sciences. — № 2. — 2015. — C. 44
6. Xu K. S., He L., Li j. L., Mai j. N. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on motor function in ambulant children with spastic cerebral palsy: a randomized trial // Zhonghua Er Ke Za Zhi. — 2007. — Vol. 45, № 8. — P. 564–571.
7. Arya B. K., Mohapatra j., Subramanya K., Prasad H., Kumar R., Mahadevappa M. Surface EMG analysis and changes in gait following electrical stimulation of quadriceps femoris and tibialis anterior in children with spastic cerebral palsy // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. — 2012.
8. Барбаева С. Н. Применение нейроэлектростимуляции в комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом // Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. — 2007. — № 3. — С. 37–39.
9. А. В. Рогов. Реабилитация больных детским церебральным параличом с применением тренажеров // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 4. С. 687–691.
10. Булекбаева Ш. А., Ризванова А. Р., Артыкбаева Н. С., Кенжебекова М. О. // Применение иммобилизационной терапии в комплексной реабилитации детей с гемипаретической формой ДЦП.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — № 11. — 2011. — С. 87.
11. Eliasson A. C., Krumlinde-Sundholm L., Rosblad B., Beckung E.,Arner M., Ohrvall A. M., Rosenbaum P. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med ChildNeurol. 2006; 48 (7): 549–54.
12. Lam K., Lau K. K., So K. K., Tam C. K., Wu Y. M., Cheung G., Liang K. S., Yeung K. M., Lam K. Y., Yui S., Leung C. Can botulinum toxin decrease carer burden in long term care residents with upper limb spasticity? A randomized controlled study. J Am Med Dir Assoc. 2012; 13 (5): 477–84.
13. О. А. Клочкова, А. Л. Куренков, Л. С. Намазова-Баранова, А. М. Мамедъяров // Паттерны спастичности мышц верхних конечностей и применение ботулинотерапии у пациентов с детским церебральным параличом с поражением рук — Педиатрическая Фармакология. — 2013. — Т.10. — № 5.
14. Кислякова Е. А., Маслова Н. Н., Алимова И. Л. Ботулинический токсин типа А в комплексной реабилитации детей и подростков с детским церебральным параличом. Бюллетень сибирскоймедицины. — 2008. — № 7(3). — С. 97–103.
15. Papavasiliou A. S., NikainaI., BourosP., RizouI., FiliopoulosC.Botulinum toxin treatment in upper limb spasticity: treatment consistency. EurJ PaediatrNeurol. — 2012. — № 16 (3). — С. 237–42.
16. Змановская В. А. Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук.Екатеринбург. — 2011. — С. 156.
17. Shen J., Ma J., Lee C, Smith B. P., Smith T. L. How muscles recover from paresis and atrophy after inframusculas injections of botulinum toxin A: study in juvenile rats. Journal of orthopedicresearch. — 2006. — № 24(5). — С. 1128–1135.
18. Ryu HY: The effects of mirror therapy on body perception, balance and gait ability in hemiplegic children with cerebral palsy. Daejeon University, 2014.