Проанализированы результаты бронхологического и морфологического исследований биоптатов у 294 пациентов, находившихся на обследовании в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в 2013–2014 г.г. Пациенты были в возрасте от 22 до 88 лет, большинство из них старше 40 лет — 84,7 % (249 чел.).
Бронхологическое исследование выполняли фибробронхоскопами под местной анестезией после комплексного клинико-рентгенологического обследования, включая КТ легких высокого разрешения. Для морфологической верификации диагноза применяли прямую щипцовую биопсию (ПЩБ), внутрибронхиальную (ВББ) или трансбронхиальную (ТББ) щипцовые биопсии.
Ключевые слова: биопсии легкого, рак легкого, эндоскопия
В клинической практике диагностика бронхолегочных заболеваний часто базируется исключительно на клинико-ренгенологических данных, хотя известно, что они неспецифичны и могут быть характерными сразу для нескольких заболеваний [3]. Развитие и применение эндоскопической техники, в частности бронхофиброскопии (БС) способствовало значительному повышению роли бронхологических методов исследования в дифференциальной диагностике заболеваний легких [1,2]. Стали доступными для визуализации и эндобронхиальных биопсий субсегментарные бронхи IV, V и большая часть бронхов VI, VII порядка [4]. Однако, трансбронхиальная биопсия, как один из наиболее безопасных и наименее травматичных видов биопсии не только стенки бронхов, но и паренхимы легких, применяется редко во фтизиопульмонологических стационарах [2].
Целью данного исследования явилось оценка возможности применения и эффективности диагностики бронхолегочных заболеваний посредством эндобронхиальных биопсий.
Задачи:
- Оценить значимость верификации диагноза при бронхолегочной патологии.
- Оценка эффективности верификации диагноза с помощью эндоскопических биопсий.
- Выделение особенностей биопсий при различных формах рака легкого.
- Оценить случаи неинформативных биопсий.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты бронхологического и морфологического исследований биоптатов у 294 пациентов, находившихся на обследовании в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в 2013–2014 г.г. Пациенты были в возрасте от 22 до 88 лет, большинство из них старше 40 лет — 84,7 % (249 чел.).
Бронхологическое исследование выполняли фибробронхоскопами под местной анестезией после комплексного клинико-рентгенологического обследования, включая КТ легких высокого разрешения. Для морфологической верификации диагноза применяли прямую щипцовую биопсию (ПЩБ), внутрибронхиальную (ВББ) или трансбронхиальную (ТББ) щипцовые биопсии.
Патологические изменения в бронхах I-III, реже IV порядка выявлены у 122 чел. (41,6 %) при проведении БС обычного диаметра (5,0–6,0 мм), при этом выполнялась ПЩБ. У 172 чел. (58,4 %) после стандартной БС проводили исследование бронхофиброскопом уменьшенного диаметра (3,0 мм), при этом у 115 чел. (39,0 %) дополнительно диагностировали патологию в бронхах IV-VII порядка. Из них у 12 человека с наличием признаков опухоли проводилась ВББ. У 57 пациентов (19,4 %) требующих проведения дифференциальной диагностики при БС изменения не были выявлены и для получения биопсийного материала им проведены ВББ или ТББ. Из обследованных пациентов по 41,6 % (по 122 чел.) проводилась ВББ и ПЩБ, в 16,8 % (56 чел.) — ТББ. Гистологический материал был получен в 89,2 % случаев при ВББ и только цитологический — в 10,8 %. При прямой биопсии — соответственно в 93,0 % и 7,0 %.
В результате проведенного обследования морфологически верифицирован диагноз у 94 чел. (39 %), результаты оказались неинформативными в 28 % случаев. В 31 % случаев обнаружили фиброзные изменения, в 18 % неспецифические воспалительные изменения, в 2,04 % доброкачественные образования по типу папилломатозных разрастаний. Злокачественные опухоли были диагностированы в 19,05 %, доброкачественные в 1,4 %, туберкулез в 9,52 %, саркоидоз в 2,04 %. Детализируя неинформативные биопсии, в 22,11 % морфологически определялась неизмененная ткань слизистой бронхов, легких, или разрушенные клетки в 0,68 % (рисунок 1).
Рис. 1. Результаты морфологической верификации
Неинформативные результаты отмечены при всех видах биопсий: ПЩБ в 16,8 %, ВББ в 32,9 % и ТББ в 12,1 %. При чем ВББ или ТББ, позволили морфологически установить генез заболевания в 42,1 %. Основными причинами недостаточной информативности эндобронхиальных биопсий явились: неправильный выбор места для забора материала (рядом с образованием, а не на границе с окружающей здоровой тканью; из некротизированной, а не из жизнеспособной ткани и др.); недостаточное количество материала (1–2 кусочка вместо 3–6); дефекты обработки биоптатов и подготовки мазков; пределы возможности морфологических методов исследования (не применялся иммуногистохимический метод для диагностики опухолей).
При успешном выявлении генеза заболевания с применением ВББ и ТББ, в 39,3 % были верифицированы злокачественные опухоли, в 39,7 % — туберкулез, в 100 % — саркоидоз. Неспецифические воспалительные процессы подтверждены в 54,3 %, в 78,2 % — фиброзные изменения (рисунок 2).
Рис. 2. Эффективность верификации заболевания при ВББ и ТББ
Эндобронхиальные биопсии в ряде случае были информативны у 57 пациентов без изменений в бронхах, но при наличии процессов в легких, требующих морфологической верификации. У данных пациентов по результатам морфологического исследовании биоптатов у 3 чел. был диагностирован рак легкого, у 4 — туберкулез и у 4 чел. — саркоидоз.
Важно учесть, что результативность биопсии при раке бронха определяется формой роста опухоли по отношению к просвету бронха. Биопсия была наиболее результативна при эндобронхиальной и смешанных формах роста опухоли, в отличие от экзо- и перибронхиального роста. Результативность биопсии при периферическом раке легких определялась не только навыками и опытом эндоскописта, но и расположением опухоли по отношению к мелким бронхам. По мере роста опухоли в процесс могут вовлекаться мелкие, затем крупные бронхи, что требует проведения повторных бронхоскопий. Также необходимо получение достаточного количества полноценного гистологического материала.
Повторная БС с биопсией была проведена у 53 чел. (17,9 %), в т. ч. у 15 пациентов (5,1 %) биопсия выполнялась дважды. Это касалось пациентов с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса или при получении не информативных результатов биопсии при первичной БС. Из 15 человек при повторной БС с биопсией у 6 были диагностированы опухоли. При первичной БС в биоптате у данных пациентов были выявлены: неизмененная слизистая, неспецифическое воспаление, фиброзные изменения, воспалительный процесс. Выявление фиброза в биопсийном материале является настораживающим признаком в отношении опухолей, поскольку последние не только часто развивается в области рубцов, но и сами способны вызывать формирование рубцовой ткани.
Осложнения при биопсиях наблюдались у 14 чел. (4,8 %), в виде кровотечения I степени (11 чел.) и спонтанного пневмоторакса (3 чел.).
Наименее информативным из щипцовых биопсий является браш-биопсия. Из 147браш-биопсийвыполненных без сочетания с ПЩБ, патологические изменения в биоптатах выявлены только в 27,2 % случаев, в том числе неспецифический воспалительный процесс (39 чел.) и опухоль бронха (1 чел.). Ретроспективно установлено, что у 1 чел. с блокадой бронха V-VI порядка первичная БС с браш- биопсией была не информативна. При повторной ФБС верифицирована опухоль легкого.
Бронхоскопия при диагностике бронхолегочных процессов обязательно должна дополняться щипцовыми биопсиями и предшествовать хирургическим методам диагностики. Трансбронхиальная биопсия является одним из наиболее информативных и безопасных методов биопсии паренхимы легких. В первую очередь она показана лицам с тяжелым общим состоянием, у пожилых пациентов, у лиц, отказывающихся от хирургических методов диагностики. Браш-биопсию целесообразно применять только в качестве вспомогательного метода биопсии при БС у пациентов с бронхолегочной патологией. При подозрении на опухоль легкого, необходимо отрицательные результаты исследования биоптатов считать как ложноотрицательные, и повторять БС с биопсией.
Литература:
- Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, В. И. Чисов. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. –656 с.
- Потанин, В. П. Ранняя диагностика рака легкого (обзор по материалам электронных средств массовой информации) / В. П. Потанин, А. В. Потанин // Практическая медицина. –М., 2009. — № 19. — С. 19–22.
- Розенштраух, Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л. С. Розенштраух, Н. И. Рыбакова, М. Г. Винер. — М.: Медицина, 1987. — 640 с.
- Шулутко, М. Л. Эндоскопическая торакальная хирургия / М. Л. Шулутко, А. А. Овчинников // Медицина. –М., 2006. — 37с.
