Функциональное состояние эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью



Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на очевидные достижения последних десятилетий в области изучения ее патогенеза и терапевтических методов коррекции, остается самым распространенным и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечнососудистой системы, и особенно ИБС При развитии симптомов ХСН резко ухудшается качество жизни и работоспособность больных [1]. Уже через год после развития ХСН в живых остается 50–70 % больных, и лишь меньшая их часть переживает пятилетний период. По данным Фремингемского исследования, пятилетняя летальность среди мужчин после появления ХСН достигала 62 %, среди женщин — 42 %. В 40–50 % случаев смерть наступает внезапно. С появлением ХСН резко ухудшается качество жизни и работоспособность больных. Ежегодно число вновь диагностируемых случаев ХСН среди лиц в возрасте 35–65 лет составляет 3 случая на 1000, а в группе 65 лет и старше — 10 на 1000. Количество больных с ХСН постоянно растет [2].

Наличие системной дисфункции эндотелия у пациентов с ИБС, ее корреляция с длительностью и тяжестью поражения коронарного русла, а также нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью, протекающей на фоне ИБС, в настоящие дни не вызывают сомнений [3].

Показано, что в патогенезе ХСН наряду с нарушениями нейроэндокринной регуляции — активацией симпатико-адреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, важная роль отводится дисфункции эндотелия [1, 2, 3], которая характеризуется уменьшением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции за счет уменьшения выработки NO, активации системы цитокинов и нарушения тромборезистентности сосудистой стенки [4, 5]. Снижение эндотелийзависимой вазодилатации, тромборезистентности сосудистой стенки и увеличение выработки эндотелинов, участвуя в патогенезе ХСН, усугубляют процессы сердечно-сосудистого ремоделирования [6, 7]. Эти изменения первоначально носят компенсаторный характер, но длительное повышение активности этих систем ведет к увеличению сосудистого сопротивления и постнагрузки на сердце, усилению апоптоза кардиомиоцигов и эндотелиальных клеток, способствует развитию гипертрофии, ремоделированию миокарда и периферических сосудов, что еще в большей степени усугубляет дисфункцию миокарда [4].

Целью настоящего исследования явилось оценка состояния эндотелия у больных c хронической сердечной недостаточностью.

Материалы иметоды исследования.

Обследованы 45 больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), мужчины в возрасте от 35 до 55 лет. В обследование включались больные с давностью перенесенного инфаркта миокарда от 6 месяцев до 3 лет. Все больные были рандомизированы на 2 группы по функциональному классу ХСН согласно Нью-Йоркской классификации кардиологов по результатам теста 6 минутной ходьбы и клинической оценки признаков ХСН: 1 группу составили 25 больных с II ФК, 2 группу — 20 больных с III ФК ХСН. По возрасту и сопутствующим заболеваниям больные были сопоставимы. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия проводилось с использованием проб с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ). Для получения изображения правой плечевой артерии (ПА), измерение ее диаметра и скорости кровотока использовали систему ACUSON 128ХР/10 США, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц. Артерия лоцировалась в продольном сечении на 1,5–2 см выше локтевого сгиба. Исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока). В исходном состоянии измеряли диаметр ПА и максимальную скорость кровотока в ней. Затем для получения увеличенного кровотока, вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра и накачивали ее до полного прекращения кровотока в ПА на 5 минут. Отсутствие кровотока в ПА контролировали с помощью цветного доплеровского картирования потока. Сразу после спуска манжеты, на 30-й и 60-й секунде, измеряли диаметр ПА и скорость кровотока в ней. Через 10–15 минут отдыха, после восстановления диаметра ПА, пациент получал сублингвально таблетку НТГ 0,005г. В дальнейшем измерение диаметра ПА проводили каждую минуту в течение 3 минут. Изменения диметра ПА при РГ и после приема НТГ оценивали в процентном отношении к исходной величине, равно как изменения скорости кровотока при РГ.

Результаты собственных исследований.

У больных 1 группы в покое диаметр ПА составил 4,47±0,06 мм. В фазу реактивной гиперемии (сразу после декомпрессии) отмечалось увеличение диаметра ПА на 7,4 %, составляя 5,17±0,89 мм (Р>0,05). Через 60 секунд после декомпрессии данные параметр составил 4,92±0,64 мм (Р>0,05). При проведении НТГ теста через 1 минуту после пробы наблюдалось увеличение диаметра ПА на 16,8 % составляя 5,2±0,93 мм (Р<0,01), а через 2 минуты этот показатель составлял 5,52±0,90 мм (Р<0,05). У больных соответствующая динамика наблюдалась и по параметру скорости кровотока в ПА, которая исходно составляла 63,84±22,1 мм/сек. Сразу после проведения манжеточной пробы отмечалось усиление скорости кровотока в ПА на 19,8 % (Р<0,001) и на 18,6 % на 60 секунде пробы. Прием таблетки НТГ способствовал возрастанию скорости кровотока на 13,6 % и 20,7 % на 1 и 2 минуте теста соответственно.

У больных ХСН III ФК исходный диаметр составил 3,30±0,48мм, что на 25,9 % ниже данного показателя больных ХСН II ФК, что свидетельствует о более выраженных нарушениях функции эндотелия у этой группы больных. Измерение данного параметра сразу после пробы с РГ показал, что он увеличился 7,4 % от исходного уровня, составляя 3,97±1,054 мм (Р>0,05) соответственно, что сохранялось и на 60 секунде после пробы, составляя 3,83±0,72мм.

Изучение эндотелийнезависимой вазодилятации ПА у больных 2группы с применением НТГ теста выявил, что на 1 минуте пробы диаметр ПА увеличился на 9,8 %, составляя 4,12±1,05мм, а через 2 минуты на 14,6 %, составляя 4,45±1,05 мм соответственно (Р<0,01). Анализ данных допплерографии показал, что у всех больных с ХСН кровоток в плевой артерии был исходно снижен, составляя Vmax 0,34+/-0,11 и V 0,30+/-0,08 м/с, в контрольной группе — соответственно, 0,74+/-0,16 и 0,57+/-0,11 м/с. Индекс Пурсела в контрольной группе был 0,65+/-0,12, в группе наблюдения — 0,96+/-0,11 (табл. 1). Через 6 месяцев наблюдения величина максимального и среднего кровотока в плечевой артерии составила 0,62+/-0,08 м/с и 0,56+/-0,10 м/с, соответственно (р<0,05). Индекс сосудистой резистентности снизился в 1,4 раза (р<0,05) при снижении общего периферического сопротивления сосудов на 21,7 %.

Обращает на себя внимание зависимость кровотока в плечевой артерии от дозы карведилола: при дозе 12,5 мг максимальный кровоток увеличился на 78,1 %, при дозе 25–50 мг — на 85,7 %; средний кровоток, соответственно, увеличился на 79,3 % и 87,1 %. Индекс Пурсела снизился на 25,8 % и 30,5 % при дозе карведилола 12,5 и 25–50 мг/сут (табл. 1).

Таблица 1

Показатели кровотока вплечевой артерии на фоне терапии карведилолом

Показатель	Исходный	Через3месяца	Через6 месяцев
В целом по группе (46 больных)
Vmax, м/с	0,34±0,08	0,57±0,09	0,62±0,08*
V, м/с	0,30±0,08	0,44±0,11	0,56±0,10*
Ri	0,96±0,11	0,79±0,09	0,70±0,09*
Доза карведилола 12,5мг (24 больных)
Vmax, м/с	0,32±0,09	0,54±0,08	0,57±0,08*
V, м/с	0,29±0,09	0,42±0,10	0,52±0,08*
Ri	0,97±0,09	0,83±0,09	0,72±0,08*
Доза карведилола 25–50 мг (22 больных)
Vmax, м/с	0,35±0,10	0,61±0,11	0,65±0,09*
V, м/с	0,31±0,11	0,47±0,09	0,58±0,08*
Ri	0,95±0	0,98±0,08	1,02±0,07

После 4 недель терапии карведилолом был продемонстрирован сопоставимый гемодинамический эффект препарата на САД и ЧСС, которые снизились на 16,3 % и 22,7 %, соответственно. Однако, при применении карведилола в дозе 6,25 наблюдалось незначительные изменений кровотока в плечевой артерии. Некоторые изменения коснулись лишь индекса сосудистой резистентности: через 3 месяцев лечения он снизился на 5,7 % и через 6 месяцев — на 10,2 %, при этом общее сосудистое сопротивление вначале терапии повышалось на 10,6 %, а далее возвращалось к исходному уровню. В совокупности эти данные указывают на то, что карведилол влияет на гемодинамические показатели, как все классические неселективные бета адреноблокаторы, для которых характерно отрицательное инотропное действие, снижение работы левого желудочка и умеренное повышение периферического сосудистого сопротивления. Некоторое снижение индекса Пурсела под влиянием карведилола можно объяснить уменьшением силы кинетического стресса на сосудистую стенку. Четыре гемодинамических параметра определяют гемодинамический стресс: кровяное давление, скорость тока крови, ЧСС и размер сосуда. Под влиянием карведилола снижается САД, ЧСС и скорость тока крови.

Таким образом, у больных ПИКС, осложненной II-III ФК ХСН, отмечается нарушение как эндотелийзависимой, так и эндотелийнезависимой функции эндотелия, характеризующиеся уменьшением диаметра ПА и снижением скорости кровотока, которые наиболее выражены у больных III ФК, что требует коррекции подбором медикаментозных лекарственных средств способствующие улучшению функционального состояния эндотелия.

Литература:

1. Задионченко В. С., Погонченкова И. В., Нестеренко А. И., Холодкова Н. Б. Состояние эндотелия и оксид азота при СН // Рос. кардиол. журн. – 2005. № 1.
2. Cohn J. N., Johnson G., 1990.
3. Затейшикова А. А., Затейшиков Д. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: Методы исследования и клиническое значение. Кардиология, 2009, 68–80.
4. Doehner W., Rauchhaus M., Florea V et al. Uric acid in cachectic and noncachectic patients with chronic heart failure relationship to leg vascular resistance. Am. Heart J., 2010; 141, 729–9.
5. Игнатенко С. Б. Роль цитокиновой агрессии в патогенезе синдрома сердечной кахексии у больных ХСН. Сердечная недостаточность 2010; 2: 132–134.
6. Шляхто Е. В., Беркович О. А., Моисеева О. М. Клеточные и молекулярногенетические аспекты эндотелиальной дисфункции. // Вестник РАМН. 2012. № 3. С. 24–27.
7. Ольбинская Л. И., Сизова Ж. М., Ушакова А. В. Эндотелиальная дисфункция у больных ИБС, осложненной ХСН, возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом. // Кардиология 2009, № 3 — С. 29–32.
8. Anderson T. J., Elstein E., Haber H., Charbonwean F. Comparative Study ACE-inhibition II antagonism, and calcium channel blockade on flow-mediated vasodilatation in patients with coronary disease. J. Am. Coll. Cardiol.2010; 35(1):60–66.