Молекулярно-генетические методы обследования в дифференциальной диагностике туберкулезного экссудативного плеврита



Актуальность: Выявление туберкулеза в биологических жидкостях (плевры, перикарда) до сих пор распространенной клинической проблемой и чаще всего основывается на результатах бактериологического и гистологического исследований. При туберкулёзном плеврите, по данным литературы, микобактерии туберкулёза (МБТ) в посевах экссудата обнаруживают у 10–15 % больных, а с использованием биопсии плевры диагноз туберкулёза устанавливают только в 60–75 % случаев [1,c.210]. Как показывает клиническая практика, диагностика туберкулёзного плеврита представляет определённые трудности, и для верификации диагноза необходим комплексный подход с использованием биохимического, цитологического, бактериологического, гистологического и иммунологического методов исследования. До настоящего времени при экссудативном плеврите в большинстве стационаров чаще всего выполняют плевральную пункцию с эвакуацией жидкости, проводят пробу Ривольта и цитологическое исследование экссудата [2, c.75]. Туберкулёзная этиология плеврита, как правило, устанавливается на основе лимфоцитарного характера экссудата, что может привести к диагностическим ошибкам.

GeneXpert считается генетическим экспресс методом, идентифицируют МТБК и делают возможным параллельную молекулярно-биологическую оценку по чувствительности к рифампицину. Xpert MTB/RIF высокочувствительный и специфичный тест определяющий одновременно МТБ комплекс и резистентность к рифампицину в течение 2 часов. Xpert MTB/RIF имея высокую скорость и чувствительность очень прост при выполнении [3, c.98].

Цель работы — определение диагностической эффективности молекулярно-генетического метода Xpert MTB/RIF в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.

Материалы иметоды: В отделении диагностики РСНПМЦ ФиП с 01.01.16г. по 26.12.16г. обследованы 89 больных экссудативными плевритами не уточнённой этиологии, направленных различными туберкулёзными и соматическими стационарами города Ташкента и других областей, у которых при первичном обследовании природа плеврита не установлена.

Комплексное обследование больных включало: рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) лёгких, бактериологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, фибробронхоскопию, плевральные пункции. Полученный при первой пункции плевральный экссудат исследовали на общий белок, атипичные клетки. Параллельно экссудат направляли на цитологическое исследование, выполняли бактериоскопию и посев на МБТ.

Результаты иих обсуждение: Среди всех обследованных преобладали мужчины (65 случаев 73 %), а женщины составили 27 % (24 случая). Среди мужчин преобладала возрастная категория 21–30 лет, а среди женщин 51 год и старше (Табл.1). Городских жителей было 33 (37 %), а сельских 56 (63 %). Первоначальное исследование (новые случаи) проводилось 94,4 % больным (84 случая) и повторное 5,4 % (5 случаев).

Таблица 1

Распределение больных по возрастной категории

Пол/возраст	До 20 лет	21–30 лет	31–40 лет	41–50 лет	51 истарше
Мужчины N=65	1 (1.5 %)	22 (33.9 %)	15 (23.1 %)	9 (13.8 %)	18 (27.7 %)
Женщины N=24	-	2 (8.3 %)	7 (29.2 %)	7 (29.2 %)	8 (33.3 %)

В результате комплексного обследования 89 больных экссудативными плевритами у 8 — установлена туберкулёзная этиология (I группа), у 5 — верифицирован канцероматозный плеврит (II группа), у 76 — неспецифический парапневмонический характер воспаления (III группа).

Диагноз установлен на основе клинико-рентгенологических данных, по результатам биохимического и цитологического исследований экссудата, подтверждён в процессе ретроспективного анализа после этиопатогенетического лечения.

По данным анамнеза пациентов I и II группы 8 (61,5 %) больных не проходили флюорографию более года.

У больных III группы острое начало заболевания наблюдалось чаще — у 62 (81.6 %) больных, чем во I — у 4 (50.0 %). Во II группе плеврит появился достаточно позже после проявления первых симптомов заболевания.

Сроки, прошедшие от начала заболевания до его выявления, представлены в таблице 2. Таким образом, у ½ больных процесс в плевральной полости был выявлен несвоевременно (3 (37.5 %)), и поздно (1 (12.5 %)). Подобная ситуация таит в себе угрозу хронизации процесса с возможным развитием эмпиемы.

Таблица 2

Срок от начала заболевания до выявления

Срок от первых симптомов до выявления заболевания	I группа (n=8)		II группа (n=5)		III группа (n=76)
до 14 дней	4	50.0	0	0	62	81.6
от 15 дней до 1 месяца	3	37.5	2	40.0	10	13.1
от 1 месяца и более	1	12.5	3	60.0	4	5.3

Изучение клинической симптоматики показало, что у большинства больных отмечены симптомы интоксикации (ухудшение аппетита, потливость, слабость), повышение температуры тела выше 38°С. В выделенных группах частота клинических симптомов интоксикации, болей в грудной клетке, лейкоцитоза более 9х10⁶ и ускорения СОЭ свыше 15 мм/ч достоверно не отличались.

Всем больным были произведены плевральные пункции и биологический материал был направлен на клинико-биохимические и бактериологические исследования. Анализ цитограммы экcсудата показал, что в группе пациентов с туберкулёзным плевритом у 7 (87,5 %) больных преобладал лимфоцитарный характер экссудата. Лимфоцитарный характер экссудата выявлен также у 2 (40 %) больных канцероматозным плевритом и у 13 (17,1 %) больных — при парапневмоническом неспецифическом плеврите. При цитологическом исследовании плеврального экссудата у 4 больных с канцероматозным плевритом (80 %) обнаружены атипические клетки, в 1 случаях результат поиска атипических клеток был отрицательный. При этом ложноположительных ответов не получено.

Анализ плевральной жидкости на предмет микобактерий туберкулеза выглядел следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Результаты бактериологических методов обследования

Метод	Положительный		Отрицательный	Контаминация
Микроскопия n=59	0		59	-
GeneXpert n=89	Чувс. — 6 (6.7 %)	Устой. — 1 (1.1 %)	82 (92.2 %)	-
Посев на ЛЙ n=22	3 (13.6 %)		14 (63.7 %)	5 (22.7 %)

Таким образом, молекулярно-генетические методы обследования, такие как GeneXpert MBT/Rif дают возможность своевременно и быстро определить этиологию плеврального выпота и своевременно начать адекватную химиотерапию.

Литература:

1. Иртуганова O. A., Смирнова Н. С., Слогоцкая JI.B. и др. Бактериологические методы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // В сб.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. М. -2000.-с. 73–75
2. Лайт Р. У. Болезни плевры (пер. с англ.). М.: Медицина. — 1986. — 375 с.
3. Радюк С. Н., Рыжов К. А. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1998. — № 3. -с. 95–98.