Особенности диагностики и мониторинга при осложнении острого аппендицита у пожилых людей



В данной статье рассматривается вопрос об особенностях диагностики и мониторинга острого аппендицита у пожилых людей на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: аппендицит, диагностика и мониторинг у пожилых людей

This article considers the question about the peculiarities of diagnostics and monitoring of acute appendicitis in the elderly prehospital.

Key words: appendicitis, diagnosis and monitoring in the elderly

Важнейшей проблемой острой хирургической патологии является своевременная диагностика острого аппендицита, которая позволяет правильно выбрать тактику лечения и дает возможность предупреждать осложнения, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Летальность при остром аппендиците у пожилых людей составляет 0,3–0,4 %. Несмотря на достижения хирургии в этой области, на протяжении последних 40 лет она не уменьшается. В абсолютных цифрах эти десятые доли являются причиной смерти более 2 тысяч человек в год [2;3;5;6;7].

Опираясь на результаты научных исследований Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан, можно говорить о том, что медицина в настоящее время накопила огромный опыт в успешном лечении и восстановлении после острого аппендицита, но трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, свидетельствует о том, что проблема лечения данной патологии до настоящего времени не потеряла своей актуальности [1;2;3;4].

По мнению российских ученых, А. А. Русанова, В. М. Седова, Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан и многих других проблемой острого аппендицита у лиц пожилого возраста является поздняя обращаемость за медицинской помощью, преобладанием деструктивных вариантов заболевания и более частым развитием в послеоперационном периоде гнойных осложнений. Эти особенности во многом связаны с возрастной инволюцией, в том числе лимфоидного аппарата, иннервации, сосудистой сети червеобразного отростка [1;2;3;5;6;7].

Практическую часть своей работы я выполняла на базе ГАУЗ «ГБ№ 1» хирургического отделения, ГБУЗ «ГБ» отделение скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерского пункта п. Искра.

Сравнивая количество случаев острого аппендицита у пожилых людей за 3 года, можно увидеть такую картину, как в 2014 году произошло увеличение количества острого аппендицита у пожилых на 11,1 %. Далее сравнивая 2014 г. и 2015 г. наблюдаем снижение количества острого аппендицита на 30 %.

Рис. 1. Диаграмма острого аппендицита у пожилых людей за 2013, 2014, 2015 гг.

Таблица 1

Оценка жизненно важных функций организма при остром аппендиците упожилых

	Первые 3–5 часов	6–8 часов	8–10	До суток
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Дыхание	18–20	18–20	18–20	20–22
Окраска кожных покровов, слизистых	Розовая	Розовая	Бледно-розовая.	Бледная
Участие живота в акте дыхания	Живот правильной формы и величины, участвует в акте дыхания.	Живот вздут, участвует в акте дыхания	Живот вздут, участвует в акте дыхания	Живот вздут, не участвует в акте дыхания
Пульс	60–80	80–90	80–90	90–100
АД	Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.	Нормально или пониженное не более чем на 10 мм.рт.ст.	Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.	Нормально или пониженное не более чем на 20 мм.рт.ст.
Температура	Нормальная.	Нормальная.	Нормальная или субфебрильная (37°-38°)	Нормальная или субфебрильная (37°-38°)

Проведенные нами исследования позволяют говорит о том, что при наблюдении за жизненно важными показателями при остром аппендиците у пожилых людей видим изменение моторной функции кишечника: вздутие живота, усиленная перистальтика. Симптомы интоксикации в первые 8 часов почти отсутствуют, пульс, артериальное давление и частота дыхательных движений в пределах нормы, нарастание этих симптомов наблюдается ближе к суткам, от начала заболевания. У пожилых на первый план выходят симптомы нарушения моторной функции кишечника, встречается у 87 %. Умеренные боли в животе ощущают в среднем 68 % больных. Симптомы интоксикации наблюдаются у 47 %. Симптомы раздражения брюшины является малоинформативным симптомом у пожилых, и часто оказываются ложными.

Рис. 2. Информативные симптомы у пожилых людей

Таблица 2

Наблюдение за изменением симптомов острого аппендицита упожилых людей на догоспитальном этапе

Время от начала заболевания Симптомы	Первые 3–5 часов.	6–8 часов		8–10 часов			До суток
Анамнез	Острая боль носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности больные часто не фиксируют внимание на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Если у пожилых больных неярки основные острые симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно наблюдать задержку стула, сухость языка и общее недомогание.
Боли в животе	Отсутствуют.	Чаще отсутствуют.		Мало выражены			Незначительная боль.
Рвота	Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная). Не приносящая облегчения.
Температура тела	Нормальная (36,6 °)			Субфебрильная (37°-38°)
Изменение характера стула	Нормальный			Задержка стула и газов
Осмотр
Осмотр ротоглотки	Язык влажный				Язык сухой, обложен.
Осмотр живота	Живот правильной формы и величины, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет				Живот увеличен, вздут.
Поверхностная пальпация	Слабое мышечное напряжение.				Умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области
Глубокая пальпация	Умеренное мышечное напряжение, даже при деструктивных формах аппендицита. Симптомы раздражения брюшины не выражены
Частота дыхательных движений	18–20		18–20		18–20	20–22
Пульс	60–80		80–90		80–90	90–100
Артериальное давление	Нормально или пониженное не более чем на10 мм. рт.ст.		Нормально или пониженное не более чем на 10 мм.рт.ст.		Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.	Нормально или пониженное не более чем на 20 мм.рт.ст.

Опираясь результаты нашего исследования, а также беря во внимание работы А. А. Русанова, В. М. Седова, Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан и др,. наблюдая за изменением симптомов острого аппендицита у пожилых людей, мы выявили, что острая боль, характерная для острого аппендицита, носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области, температура, пульс, частота дыхательных движений в пределах нормы, увеличиваются эти показатели ближе к суткам, после начала заболевания. Артериальное давление может быть нормальное и пониженное не более чем на 10 мм. рт. ст. При пальпации живота слабое мышечное напряжение [1;3;4;5;6;7].

Проведенные нами исследования показывают, что картина острого аппендицита у пожилых людей протекает атипично, количество ошибочно поставленного диагноза довольно высокое. Поздняя обращаемость пациентов за помощью, приводит к большому количеству осложнений. Существующие в настоящее время клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики не всегда отражают в полной мере характер патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Литература:

1. Кригер Д. Г. Острый аппендицит / Д. Г. Кригер. — М.: Медпрактика — М, 2015. — 244с.
2. Морозова, А. Д. Хирургия / А. Д. Морозова, Конова Т. А. — Феникс — 2012. — 300с.
3. Пряхин, В. Ф. Хирургия / В. Ф. Пряхин. — Академия — 2012 г. — 357с.
4. Рубан, Э. Д. Хирургия / Э. Д. Рубан. — Феникс, 2013г. -450с.
5. Русанов А. А. Аппендицит / А. А. Русанов. — Л.: Медицина, 2013. -176 с.
6. Седов В. М. Аппендицит / В. М. Седов. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. — 232 с
7. http://mllsk.narod.ru/med/appendicit.html (дата обращения 17.12.2016)
8. http://www.nedug.ru/lib/lit/surg/01oct/surg69/surg.htm (дата обращения 24.12.2016)