Первые клинические сведения об интраоперационной колоноскопии (ИК) были представлены R. Е. Hertz, М. R. Deddish в 1959 г., осмотр производился ригидными эндоскопами через небольшие разрезы в стенке толстой кишки, что давало возможность осмотреть все отделы толстой кишки [1].
В 1973 г., Richter и соавт., опубликовал сообщение об использовании интраоперационной фиброколоноскопии, для уточнения локализации образований толстой кишки, которые не пальпировались во время операции [2].
ИК заключается в ведении эндоскоп в прямую кишку и выполнении осмотра по общепринятой методике. После появления дистального конца аппарата в толстой кишке в ряде случаев для ускорения исследования оперирующий хирург помогает «нанизывать» кишку на эндоскоп. Также активно проводят дистальный конец через баугиниеву заслонку и в тонкую кишку при необходимости осмотра данной зоны. Осмотр кишки производят при выведении эндоскопа, эвакуируя по мере надобности воздух из осмотренных участков [3].
В настоящее время ИК используется преимущественно для интраоперационного определения местоположения опухоли в толстой кишке, осмотра проксимального отдела толстой кишки в случаях обструктивного колоректального рака, проверке целостности анастомоза. При экстренных операциях основными задачами ИК являются выявление источника кровотечения, оказание пособия при удалении инородных тел, при явлениях толстокишечной непроходимости оценка уровня и характера стеноза кишки [4].
Интраоперационная эндоскопическая ревизия толстой кишки во время операции способствовала значительному улучшению диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний [2, 4].
В данной работы мы приводим описание нескольких клинических случаев, на примере которых показаны возможности ИК.
Обязательным условием для проведения ИК мы считаем выполнение предоперационной подготовки толстой кишки. Нами производилось предоперационное очищение кишки с использованием препарата Фортранс в стандартной дозировке. В двух случаях выполнялась предоперационная диагностическая колоноскопия, у третьего пациента операция выполнялась в экстренном порядке без предварительного осмотра толстой кишки.
Клинический пример № 1.
Пациентка 68 лет, при скрининговой колоноскопии обнаружено подслизистое образование (липома?) в средней трети поперечного отдела ободочной кишки, размеры образования 5,0х5,0см, выступает в просвет до 7,0см, поверхность гладкая, граница четкая, смещаемое, мягкотканое, слизистая над ним не изменена (рисунок 1).
Рис. 1. Подслизистое образование средней трети поперечно-ободочной кишки
В анамнезе у пациентки операции по поводу рака правой молочной железы и левой почки. Больная осмотрена онкологом — рекомендовано оперативное удаление подслизистого образования. Больной выполнена лапаротомия, при ревизии данных за онкопроцесс нет. При пальпации опухолевидное образование поперечного отдела ободочной кишки не определяется.
Выполнена ИК, при которой обнаружена липома, после чего произведена прицельная колотомия и удаление образования. При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружена липома, диагноз подтвержден. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 11-е сутки после операции.
Клинический пример № 2.
У пациентки 69 лет при плановой колоноскопии выявлен полипоз толстой кишки (рисунок 2), с преимущественной локализацией в левой половине ободочной кишки, новообразование сигмовидной кишки (рисунок 3).
Рис. 2. Множественные полипы ободочной кишки, размерами от 4 до 20 мм
Рис. 3. Новообразование сигмовидной кишки
Госпитализирована в колопроктологическое отделение для планового оперативного лечения. На операции: в нижней трети сигмовидной кишки определяется опухолевидное образование до 4,0см в диаметре, инфильтрирующее стенку кишки по противобрыжеечному краю. Рядом с опухолью определяются группы полипов от 0,3 до 2,0 см в диаметре. Для определения распространенности полипоза и установления границ резекции выполнена ИК.
Выявлено около 100 полипов толстой кишки на всем ее протяжении, при этом наиболее крупные полипы располагались в зоне планируемой резекции, рядом с новообразованием. Размеры полипов составляли от 0,4 до 2,0 см, преимущественно типов 0-I s, 0-Isp по Парижской классификации.
Больной выполнена резекция сигмовидной кишки с анастомозом «конец в конец» (выполнена экспресс биопсия — опухолевого роста в краях резецированной кишки нет). Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома в тубуло-ворсинчатых аденомах толстой кишки, инвазия в стенку кишки (рисунок 4).
Рис. 4. Микропрепарат высокодифференцированной аденокарциномы сигмовидной кишки
Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 14-е сутки. После выписки больная находилась под наблюдением онколога.
В дальнейшем пациентке производилась эндоскопическая полипэктомия с госпитализацией в колопроктологическое отделение. Полипы толстой кишки были удалены в 4 этапа, по 20–25 полипов за госпитализацию, с периодами по 3 месяца. При гистологическом исследовании иссеченных полипов все представляли собой тубуло-ворсинчатые аденомы с дисплазией высокой и средней степени (рисунок 5).
Рис. 5. Микропрепарат тубуло-ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией тяжелой степени
На контрольном осмотре через 3 месяца — без рецидива полипоза.
Клинический пример № 3.
Пациент 65 лет, госпитализирован экстренно в отделение колопроктологии с явлениями острой кишечной непроходимости. Незадолго до госпитализации при ирригоскопии выявлено сужение сигмовидной кишки, подозрение на рак сигмовидной кишки.
Больному выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости на границе средней и дистальной трети сигмовидной кишки выявлено циркулярное сужение кишки, до 1,0 см шириной, не прорастающее серозную оболочку (рисунок 6). Дистальнее зоны стеноза кишка спавшаяся. В проксимальных отделах на протяжении 10 см от зоны стеноза отмечается выраженная гипертрофия кишечной стенки с сужением просвета кишки.
Рис. 6. Циркулярное сужение сигмовидной кишки
Интраоперационно произведена фиброколоноскопия: просвет кишки сужен до 0,6 см., за счет выраженного отека и инфильтрации слизистой оболочки, опухолевого роста в просвете не выявлено, провести аппарат за зону стеноза невозможно. Учитывая признаки декомпенсированной толстокишечной непроходимости, выполнена резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана. Гистологическое заключение: неспецифический язвенный колит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 14-е сутки после операции.
Выводы. Таким образом, выполнение ИК в трудных случаях или в ситуациях, требующих уточнения диагноза, имеет большое значение для определения тактики оперативного вмешательства.
ИК позволяет уменьшить объем резекции, что в дальнейшем способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.
К недостаткам метода ИК можно отнести увеличение продолжительности оперативного вмешательства и повышение пневматизации кишечных петель, что может затруднить завершение операции. Для применения методики ИК требуется предоперационная очистка толстой кишки
Литература:
- Deddish M. R., Hertz R. E. Colotomy and coloscopy in the management of neoplasms of the colon // Dis Colon Rectum. — 1959. — № 2. — С. 133–8.
- Richter R.M, Littman L., Levowitz B. S. Intraoperative fiberoptic colonoscopy. Localization of nonpalpable colonic lesions // Arch.Surg. — 1973. — № 106. — С. 228.
- Шахшаль Г. Практическая колоноскопия методика, рекомендации, советы и приемы под общ. ред. И. В. Маева, Е. Ю. Стручковой. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 192 с
4. Kawai K, Iida Y, Ishihara S, Yamaguchi H, Nozawa H, Hata K, Kiyomatsu T, Tanaka T, Nishikawa T, Yasuda K, Otani K, Murono K, Watanabe T. Intraoperative colonoscopy in patients with colorectal cancer: Review of recent developments // Dig Endosc. — 2016. — № Sep;28(6). — С. 633–40. doi: 10.1111/den.12663.
