Поздние осложнения хирургического аборта



В статье представлены данные об актуальности проблемы абортов, так как, несмотря на достигнутые в течение последнего десятилетия успехи в снижении частоты искусственного прерывания беременности, его удельный вес в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким. Всемирная организация здравоохранения признала аборт серьезной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах. Статистические данные по регионам России свидетельствуют о том, что каждая шестая женщина нуждается в медицинской помощи в связи с осложнениями после аборта. Частота осложнений доходит до 52 %. Отмечается, что к поздним осложнениям хирургического аборта относятся кровотечения (наблюдается при оставлении в полости матки частиц плодного яйца), воспалительные заболевания матки и придатков (острые и обострение хронических), нарушение менструального цикла, бесплодие.

Ключевые слова: хронический эндометрит, репродукция, аборт.

По данным социологов, 50 % всех беременностей — незапланированные, 25 % — нежеланные. На протяжении многих лет аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости [10, 16]. Несмотря на внедрение программ ВОЗ по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, незапланированная беременность представляет собой нерешенную проблему не только в России, но и во всем мире. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в РФ в 2008 г. составил 32, что в 3 раза больше, чем в развитых странах. Каждый год в мире производится 53 млн. абортов. На молодых россиянок до 20 лет приходится 10 % от общего числа искусственного прерывания беременности. Более 50 % учтенных абортов проводятся у женщин 20–30 лет, в периоде самой высокой репродуктивной активности. Женщины 30–34 лет и старше прерывают беременность в 2,5 раза реже [11, 12, 13].

Аборт является причиной большинства последующих нарушений репродукции и осложнений беременности, если она развивается в воспаленном эндометрии. Доказано, что у 25 % якобы репродуктивно здоровых женщин, пришедших на повторный аборт, выявляется хронический эндометрит [7, 8].

Хронический эндометрит (ХЭ) — это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоев эндометрия. Женщины репродуктивного возраста, составляют 76–88 % среди пациенток с ХЭ. Среди гинекологических больных ХЭ встречается с частотой 3–14 % [2, 13,].

ХЭ — это инфекционный или реактивный процесс множественной этиологии. Известно, что факторами риска ХЭ являются: аборты, раннее начало половой жизни, инфицирование генитального тракта, длительное использование внутриматочной контрацепции, инвазивные вмешательства в полости матки — такие, как гистероскопия, диагностические выскабливания, экстракорпоральное оплодотворение, аспирационная биопсия эндометрия. Неотъемлемой причиной развития ХЭ является персистенция в эндометрии микробного фактора. При этом в настоящее время в микробиотопах эндометрия преобладают ассоциации облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов, тропных к эндометрию. Показано, что типичные бактерии (или условно-патогенная микрофлора) и Ureaplasmaurealiticum являются преобладающими инфекционными агентами у женщин с ХЭ. Доказано, что невынашивание по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта происходит при высоком инфекционном индексе: два и более возбудителя выявляются у 66 % из числа всех инфицированных смешанная бактериально-вирусная инфекция — 81,4 %, моноинфекция — 18,6. % В то же время, среди женщин ХЭ бесплодие диагностируется в 60,4 %–73,7 %, в том числе в 24,8 % — первичное бесплодие, а в 35,6 % — вторичное бесплодие. В патогенетических аспектах ХЭ отмечают следующее — длительно персистирующие микроорганизмы, относящие к нормальной микрофлоре человека имеют общие антигены с тканевыми антигенами организма хозяина [7, 8, 11, 12, 14].

Воспаление — возникшая в ходе эволюции стереотипная приспособительная сосудисто-тканевая реакция живых систем местного характера на воздействие патогенного раздражителя, вызывающего повреждение. Хроническое воспаление по сути теряет свою биологическую целесообразность как защитная реакция организма, так как способность уничтожение и элиминации повреждающего агента утрачивается. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления, нарушается тканевой гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления выступают источником активных радикалов кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Длительная и постоянная антигенная стимуляция иммунокомпонентной системы вызывает ее функциональную перегрузку и истощение, что способствует развитию аутоиммунных реакций. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в тканевой структуре, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия [1, 3, 4, 9].

Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в эндометрии и зависит от этиологического фактора, длительности заболевания и наличия сопутствующей патологии матки. Основной особенностью клинических проявлений хронического эндометрита в настоящее время является нарушение репродуктивной функции — бесплодия, невынашивания беременности. Нередко наблюдаются маточные кровотечения циклического характера, перименструальные кровяные выделения и хроническая тазовая боль. Причиной тазовых болей могут быть ухудшение микроциркуляции в матке на фоне венозного застоя, нарушение трофических процессов в органах малого таза, изменения функционального состояния центральной нервной системы и вегетативно-сегментарные расстройства [10]. При хроническом эндометрите — температура обычно нормальная, скудные выделения слизистого характера, ноющие боли внизу живота, в пояснице. При вагинальном исследовании наблюдают небольшое уплотнение и увеличение размеров матки [2, 12].

В настоящее время для диагностики хронического эндометрита широко используют гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки (в первую фазу менструального цикла). Клинико-гистероскопические особенности отражают характер и глубину патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом процессе и их связь с клиническими симптомами заболевания, поэтому не всегда одинаковы. Неравномерное истончение и гипертрофия слизистой оболочки является результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных механизмов эндометрия, развивающихся в ответ на хронический процесс. При гистероскопии в полости матки могут обнаружиться внутриматочные синехии. У большинства больных с хроническим эндометритом процесс десквамации и регенерации функционального слоя нарушен, что проявляется перименструальными кровянистыми выделениями. Гистероскопия и биоптат слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием является наиболее достоверным методом диагностики хронического эндометрита. Гистологическими признаками являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов [4].

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, под постоянным наблюдением врача [17]. При хроническом эндометрите широко используют физиотерапию, улучшающую гемодинамику в малом тазу, стимулирующую сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия. Медикаментозное лечение, проводят лечение сопутствующих заболевание; общеукрепляющее лечение; по показаниям назначают седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины. Высокий лечебный эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, непосредственно в слизистую оболочку матки. Возможно применение внутриматочного лаважа растворами диметилсульфоксида, прокаина. Хирургическое лечение показано при наличии внутриматочных синехий [2].

В заключении можно сказать, что аборт — явление, несущее за собой необратимые последствия, таким образом, на сегодняшний день приоритетными задачами акушера-гинеколога становятся снижения числа абортов, где ведущим направлением является широкое распространение современных и эффективных методов контрацепции, а также сохранение репродуктивного здоровья женщины. Аборт может привести к серьезным осложнениям, которые в дальнейшем могут сделать невозможным зачатие и материнство; аборт увеличивает риск воспалительных болезней органов малого таза, что в свою очередь приводит к бесплодию. Поэтому необходимо профилактировать и пропагандировать безопасные методы контрацепции, чтобы сохранить репродуктивное здоровье женщин.

Литература:

1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство/ под ред. Г. Т. Сухих, Т.А Назаренко. 2-е издание доп. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010 –С. 472.
2. Гинекология от десяти учителей: пер. с англ. под ред. С.Кэмпбелла, Э.Монга. 17-е изд-М.: Медицинское информационное агентство, -2003 — С.97–221–225.
3. Горелова Л.В Планирование семьи. Серия «Среднее профессиональное образование». Ростов-на-Дону:Феникс,-2004г-С.75–76.
4. Дубницкая Л. В., Назаренко Т. А. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения // Репродуктивное здоровье женщины. -2007.- Т. 9.- № 6.- С.7–10.
5. Мальцева Л.И, Смолина Г. Р. Юпатов Е. Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль// Акушерство, гинекология и репродукция. -2012- Т.6.- № 3.- С. -23.
6. Наглядное акушерство и гинекология, Эрол Р. Норвиц, Джон О. Шордж; перевод с англ. под ред. Э. К. Айламазяна. — Ш79 2-е изд., перераб. И доп. — М.: ГЭОТАР — Медиа,- 2010. — С. 43–59.
7. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 3. — С. 113–118
8. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии //Валеология. — 2016. -№ 2. — С.35–39.
9. Петров Ю. А.,Байкулова Т. Ю. Влияние артиффициального аборта на течение беременности и ее исходы у первородящих женщин//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. -№ 2–4. — С. 480–483.
10. Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности // Международный журнал прикладных и фундаментальгных исследований. — 2016. -№ 8–5. –С. 727–731.
11. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия:Медицина. — 2011. — № 6. — С. 282–289.
12. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита//Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. -2011. -№ 6. –С.110–113.
13. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
14. Подзолкова Н. М. Бархина Т. Г. Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2004. -№ 6.- С. 41–45.
15. Плясунова М. П. Хлыбова С. В. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии// Вятский медицинский вестник выпуск. -2013- № 1. — C.3–4 16. Петров Ю. А. Внутриматочная контрацепция/Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. –Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1990. — с.176.
16. Цыллагова Л. В., Кабулова И. В., Золоева И. А.. Роль хронического эндометрита в генезе бесплодия// Кубанский научный медицинский вестник.- 2014. -№ 4.- С. 131–132.