Состояние цервикального канала и шейки матки при внутриматочной контрацепции (обзор литературы)



Частота предраковых и раковых заболеваний шейки матки в связи с использованием внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) должна быть выяснена потому, что ВМС имеют нити, свисающие в цервикальный канал и влагалище, и могут повреждать слизистую шейки матки. Частота гиперпластических процессов цервикального канала возрастала при длительном (более 5–7 лет) применении ВМС. В большинстве случаев они носили транзиторный характер и не определялись при динамическом цитологическом обследовании. Внутриматочный метод контрацепции не повышает риска возникновения онкологических заболеваний шейки матки в период пользования ВМС.

Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, шейка матки, предраковые заболевания, гиперплазия эндоцервикального эпителия, рак шейки матки.

Внутриматочная контрацепция продолжает привлекать внимание ученых, многие ее аспекты активно изучаются [1, 15, 5, 4]. Исследователями выявлены некоторые изменения в слизистой оболочке матки [10, 12, 9], и прежде всего, хронический эндометрит и гиперплазия эндометрия [16, 14, 11, 13, 8].

Не меньший интерес вызывает и состояние слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала [6, 7]. Возможность возникновения предрака или рака шейки матки при применении внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) дискутируется во многих работах [16].

Частота предраковых и раковых заболеваний шейки матки в связи с использованием внутриматочных контрацептивов должна быть выяснена не только потому, что некоторые виды ВМС имеют отростки или нити, свисающие в цервикальный канал и влагалище, но и потому, что присутствие ВМС способствует в ряде случаев усилению секреции из полости матки, что может повреждать слизистую шейки матки. Дисрегенераторные процессы в области переходной зоны в свою очередь могут явиться предпосылками для развития дисплазий, и в дальнейшем и рака шейки матки.

R.Vokaer, кроме того, указывает, что женщины, пользующиеся внутриматочными контрацептивами, относятся к группе риска возникновения рака шейки матки, поэтому изучение цитологии мазков из шейки матки и эндоцервикса совершенно необходимо для обнаружения возможных предраковых изменений и рака, связанных с применением ВМС.

Ряд авторов не нашли изменений в кольпоцитологических мазках при использовании ВМС. Так, отечественные исследователи с целью изучения состояния эпителия шеечного канала при применении ВМС обследовали 632 женщин через 6–30 мес. применения контрацептива. Результаты наблюдения показали отсутствие атипизма или дисплазии клеток эпителия шейки матки.

Другие врачи наблюдали ухудшение степени чистоты влагалища, но не отметили морфологических изменений клеток [2]. По данным Т. С. Вдовиной и соавт. [2], II степень чистоты влагалища перешла в IIIстепень у 38,6 % женщин, использующих ВМС. Чаще обнаружена III степень влагалищной чистоты при применении ВМС (по сравнению с исходным фоном) и в других исследованиях. Отсутствие изменений структуры клеток и патогенной флоры, клинических проявлений воспалительного процесса позволило авторам рассматривать эти изменения как местную реакцию на инородное тело. Лишь у 2,98 % женщин отмечались обильный клеточный детрит, большое количество лейкоцитов и слизи, патогенная флора. Измененные воспалением клетки плоского эпителия располагались в мазках группами, нередко края их соприкасались с сегментоядерными лейкоцитами. Границы клеток нечеткие, форма их почти не изменялась. Клетки несколько увеличены в размерах, вокруг ядер часто обнаруживались зоны просветления. В ядрах наблюдались укрупнения глыбок хроматина, формирование небольших ахроматиновых зон. Подобная цитологическая картина оценивалась авторами как воспалительный тип мазка.

В ряде работ отмечены при применении ВМС реактивные изменения экто- и эндоцервикса. Так, Е. Rubinstein сообщает, что через несколько месяцев после начала внутриматочной контрацепции у части пациенток отмечались острые цервициты.

По материалам Р. Wolke и соавт. у 15 из 108 обследованных женщин через 2 года после применения ВМС было обнаружено хроническое воспаление шеечного эпителия. Фоновые процессы экто- и эндоцервикса (эндоцервициты, цервициты и т. д.) у женщин с внутриматочными контрацептивами встречались не чаще, чем в контрольной группе.

Н. Р. Сафронникова и соавт. диагностировали в 11,4 % случаев гиперплазии эндоцервикального эпителия, а в 1,8 % — железисто-фиброзные полипы той же локализации. В других работах [7] подобные изменения обнаружены значительно реже (соответственно в 2,5 % и 0,3 %). Выявленные гиперпластические процессы эндоцервикального эпителия были без признаков атипии. Частота их возрастала при длительном (более 5–7 лет) применении ВМС, что может свидетельствовать об их реактивной природе. В большинстве случаев они носили транзиторный характер и не определялись при динамическом цитологическом обследовании.

В результате цитологического и гистологического исследований, выполненных А. Ishihama и соавт. у 2 из 74 женщин, использующих ВМС, обнаружили эрозию шейки матки незлокачественного характера. Случаев рака не было, только у 2 пациенток установлен III тип цитологического мазка по Папаниколау.

М. Piver и соавт., изучавшие цитологическую картину мазков из шейки матки у 378 пациенток, пользующихся ВМС, обнаружили у 0,79 % через год после введения контрацептива признаки дисплазии эпителия шейки матки. И. Я. Скуя отметила изменение соотношения слоев многослойного плоского эпителия при увеличении срока применения ВМС, а в 0,7 % диагностировала дисплазию эпителия шейка матки. В то же время имеются указания, что дисплазии эпителия данной локализации, выявленные у 1,88 % женщин, пользующихся ВМС, обычно слабо выражены и не носят упорного характера.

Другие авторы [3] в цитологических мазках из шейки матки (в области перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический) и из влагалища на фоне внутриматочной контрацепции также выявили дисплазию и атипию клеток у 0,09–2,6 % женщин. N. Sagiroglu и соавт., обследуя женщин, у которых контрацептив находился в полости матки на протяжении 3–8 лет, не отметили увеличения частоты дисплазии эпителия, но цитогормональные исследования свидетельствовали о не совсем благоприятном влиянии ВМС на гипофизарно-яичниковую систему.

По данным R. Pichart, В. Ваrron, при введении ВМС на 7 лет женщинам с умеренно выраженной дисплазией эпителия шейки матки и на 1 год пациенткам с резко выраженной дисплазией не наблюдалось прогрессирования данных процессов.

Кольпоцитологическое исследование у 1300 пациенток, пользующихся ВМС, показало, что у 5 из них через 3–6 мес. после введения внутриматочного контрацептива была обнаружена преинвазивная форма рака шейки матки, однако при последующем обследовании этих женщин через 2 года ни у одной из них признаков рака не обнаружено.

С.Tietze, А. Lewitсообщают данные цитологического исследования у 4800 женщин, у которых после введения ВМС была нормальная картина кольпоцитологического мазка. При повторном изучении кольпоцитограмм через полгода у 105 пациенток (1 % на10619 мазков) выявлен III тип мазка по Папаниколау. В данной группе у половины женщин кольпоцитологическая картина мазка вернулась в течение года к норме без лечения, биопсии или извлечения ВМС. Лишь у 8 женщин вместо III типа мазка был обнаружен IV тип и 4 из них имели преинвазивную форму рака, установленную биопсией.

При контроле за 22140 женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, Н. Ory и соавт. показали, что при сравнении с другими популяциями женщин, отмечается большая частота выявления дисплазий и преинвазивного рака шейки матки, но уменьшается частота инвазивного рака шейки матки у женщин, пользующихся современными методами контрацепции (дисплазии — в 2,5 %, преинвазивный рак — у 0,4 %, тогда как в контрольной группе — соответственно у 1,1–1,6 и 0,2–0,4 %).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что внутриматочный метод контрацепции не повышает риска возникновения онкологических заболеваний шейки матки в период пользования ВМС.

Для окончательного суждения об онкологических аспектах внутриматочной контрацепции необходимо продолжить наблюдение и обследование женщин, прекративших пользоваться ею не менее 10–15 лет назад.

Выявление пролиферативных изменений эпителия экто- и эндоцервикса у некоторых женщин при применении ВМС свидетельствует о необходимости клинического осмотра и цитологического контроля до введения контрацептива и в процессе пользования им.

Многие авторы справедливо считают, что женщины, применяющие ВМС, должны находиться под постоянным врачебным наблюдением с использованием высокоинформативного и доступного цитологического метода исследования, при этом возможна ранняя профилактика и лечение предраковых процессов и рака шейки матки.

Литература:

1. Вдовина Т. С. Состояние женских половых органов при применении полиэтиленовых внутриматочных контрацептивов/ Вдовина Т. С., Жаркин А. Ф. // Акуш. и гинекология. — 1983. — № 10. — С. 33–38.
2. Деранкова Е. Б. Состояние эндометрия, эндо- и эктоцервикса у женщин, прекративших пользоваться внутриматочными контрацептивами / Деранкова Е. Б., Сафронникова Н. Р. // Акуш. и гинекология. -1980. -№ 3. — С. 42–44.
3. Ерофеева П. В. Профилактика повторного аборта // Эффективная фармакотерапия. -2010. -№ 2. — С.8–14.
4. Кузнецова И. В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. -2012. -№ 4. –С.62–67
5. Пестова Т. И. Медико-социальные аспекты внутриматочной контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании / Пестова Т. И.,Брюхина Е. В., Пестов А. С. // Гинекология. — 2003. -№ 5. — С. 210–212.
6. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. –С.386–392.
7. Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. -1985. -№ 12. –С. 53–56.
8. Петров Ю. А. Допустимая длительность применения полиэтиленовых внутриматочных контрацептивов / Петров Ю. А., Ковалева Э. А. // Акуш. и гин. — 1986. — № 7. — С. 40–41.
9. Петров Ю. А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы / Петров Ю. А., Ковалева Э. А. // Вопросы онкологии. — 1986. -№ 3. — С. 49–52.
10. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии //Валеология. -2016. -№ 2. –С. 35–39.
11. Петров Ю. А. Внутриматочная контрацепция / Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. –Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1990. — 176с.
12. Сафронникова Н. Р. Контрацепция, ановуляция и рак /Сафронникова Н. Р., Бохман Я. В. // Онкологические аспекты ановуляции. — Псков, 1990. — С. 28–33.
13. Скуя И. Я. Дисплазия эпителия при длительном применении внутриматочных контрацептивов // Тезисы докладов конференции прибалтийских республик. — Таллин, 1980. — С. 30.
14. Affandi M. Cytologcal follow-up of 200 women using copper devices contraception // Contracept. — 1996. — № 13. — P.739–746.
15. Banharnsupawat L. Immediate postpartum IUD Insertion // Obstet. And Gynec. -1991. — № 2. — P. 278–285.
16. Berg J. Das intrauterinpessar vom typ Dana-Super als Langzeit-Kontraceptivum // Zbl. Gynak.- 1993. — № 50. — P. 1172–1775.
17. Goldman J. A. Invasive epidermal carcinoma of the cervix in a woman an IUD ^ a case report // Contracept. -1993. — № 3. — P. 227–230.