Состояние гениталий при длительной внутриматочной контрацепции

Приведены подробные данные структурных и функционально-морфологических особенностей эндометрия на фоне продолжительной внутриматочной контрацепции и после нее. Обследованы 638 женщин в возрасте 19–48 лет, применявших инертные ВМС в течение 3 мес-12 лет. Контролем были 96 женщин, у которых эндометрий получали перед введением ВМС. У 92,5 % пациенток контрацептив удален в связи с длительным ношением, лишь у 7,5 % были клинические показания к удалению. У 6,9 % женщин картина эндометрия при внутриматочной контрацепции оценена как хронический неспецифический эндометрит. Незначительные атрофические изменения слизистой оболочки тела матки отмечались лишь у 0,3 % женщин, носивших ВМС. Гиперпластические процессы эндометрия на фоне внутриматочной контрацепции диагностированы у 3,9 % женщин. Атипической гиперплазии или рака эндометрия при применении ВМС не обнаружено ни в одном случае.

Ключевые слова: внутриматочные контрацептивы, хронический эндометрит, гиперплазия эндометрия, фиброз стромы, атрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Планирование семьи — это рождение только желанных детей в удобный период время для родителей. Одним из основных методов планирования семьи — это полноценная, безвредная и удобная контрацепция [11, 12]. Контрацепция, являясь методом планирования семьи, одновременно может считаться способом предупреждения аборта и связанных с ним осложнений, а следовательно, имеет не только медицинское, но и социальное значение [12]. В нашей стране, к сожалению, ведущим средством регуляции рождаемости остается искусственный аборт, пагубно влияющий на репродуктивное здоровье [5]. Частота осложнений аборта у женщин детородного возраста достигает 30 %, а среди первобеременных этот показатель составляет 45 % [7].

Наиболее действенным средством борьбы с абортом, бесспорно, следует признать контрацепцию. Выбор женщины доступного противозачаточного метода зависит от множества факторов, в том числе стоимости, удобства использования, частоты половых актов, рисков, связанных с методом, частоты неудач, необходимости участия партнера и общей приемлемости метода [6].

Поиск и внедрение в широкую практику наиболее эффективных, безвредных, длительно действующих противозачаточных средств приобретают важное социально-медицинское значение в интересах здоровья матери и будущего потомства. Работы, проведенные в последние десятилетия, показали, что одним из наиболее распространенных методов предохранения от беременности является применение внутриматочных противозачаточных средств [11]. Идея предохранения от беременности с помощью введения инородного тела в полость матки возникла очень давно, но современные внутриматочные контрацептивные средства существуют сравнительно недолго: лишь со второй половине XX века началось активное распространение внутриматочных контрацептивов и создание их новых форм.

Внутриматочные контрацептивы широко распространены во всем мире, ими пользуются более 100 млн. женщин в мире [5, 9]. Частота применения метода сильно различается в разных регионах: наибольшей популярностью он пользуется в странах Азиатского региона, особенно в Юго-Восточной и Средней Азии (от 15 % в Иордании до 49 % в Корее), а в европейских странах распространен от 3 % (Нидерланды) до 23 % (Норвегия). Редко метод применяется в Северной Америке: в США на его долю приходятся всего около 2 %. В нашей стране внутриматочная контрацепция опережает по частоте использования (33 %) некоторые другие методы предохранения от непланируемой беременности.

Вопросу применения внутриматочных средств с целью контрацепции посвящено много работ [5, 7, 8] как отечественных. так и зарубежных авторов. Однако анализ современной литературы показал, что некоторые клинические и морфологические аспекты внутриматочной контрацепции до сих пор являются спорными, разноречивыми и требуют дальнейшей разработки. Так, мало систематизированных данных, касающихся исследований эндометрия при длительной внутриматочной контрацепции (более 5 лет) и в различные промежутки времени после нее. В связи с этим большое значение имеют вопросы, освещающие влияние длительного использования внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) на репродуктивную систему женщины [8, 10], в частности на слизистую оболочку матки [2, 12]. По данным литературы, срок применения ВМС в большинство наблюдений органичен 12–60 мес. [1, 3, 4, 11].

Целью настоящего исследования явилось изучение структурных и функционально-морфологических особенностей эндометрия на фоне продолжительной внутриматочной контрацепции и после нее.

Материал иметоды исследования. Для решения поставленной задачи изучены соскобы слизистой оболочки матки у 638 женщин в возрасте 19–48 лет, применявших инертные ВМС в течение 3 мес. — 12 лет. Контрольную группу составили 96 женщин, у которых цуг эндометрия был взят перед планируемым введением ВМС. Полученные данные обработаны статистически с использованием критерия достоверности Фишера — Стьюдента.

Результаты иих обсуждение. У 590 (92,5 %) больных контрацептив был извлечен в связи с длительным ношением ВМС или желанием женщины. Лишь у 7,5 % женщин имелись клинические показания к удалению ВМС (нарушение менструального цикла, возникновение или обострение воспалительного процесса внутренних половых органов, выраженный болевой синдром и т. п.). У большинства женщин (474), применявших ВМС, патологических изменений в эндометрии не выявлено. Несоответствие гистологического строения слизистой оболочки тела матки дню менструального цикла (в основном в виде отставания гистофункциональных изменений эндометрия на 2–9 дней) отмечено у 16,8 % женщин с установленной фазой менструального цикла.

Фибробластическое превращение стромы в поверхностных слоях эндометрия наблюдалось у 28 (4,4 %) женщин. Подобные локальные изменения слизистой оболочки матки встречались в различные сроки ношения ВМС, но особенно часто (у каждой 10-й женщины) при использовании ВМС более 10 лет. У 65 (10,2 %) больных при использовании ВМС в эндометрии отмечались клеточные инфильтраты, которые чаще располагались в строме (у 46), реже перигландулярно (у 12) и периваскулярно (у 17). Инфильтраты у 32 больных были лимфоидноклеточными, у 23 с примесью лейкоцитов, у 10 лимфогистиоцитарными. Обычно встречалась мелкоочаговая инфильтрация, но обнаруживалась и диффузная. Необходимо отметить, что характер клеточной инфильтрации и ее частота не зависели от продолжительности ношения ВМС и обычно не сопровождались клиническими проявлениями эндометрита. Очаговый фиброз стромы и клеточная инфильтрация эндометрия расценивались как своеобразная биологическая реакция организма на инородное тело.

У 6,9 % женщин картина эндометрия при внутриматочной контрацепции оценена как хронический неспецифический эндометрит [12, 10, 8]. При постановке данного диагноза мы исходили из морфологических критериев хронического эндометрита [11]. к которым относят, воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, а также склеротические изменения в стенках сосудов, фиброзирование стромы и т. д. Что касается частоты хронического эндометрита при ношении ВМС, то она характеризовалась небольшим возрастанием по сравнению с исходными данными при использовании ВМС в течение 1–5 лет, но увеличивалась в 2–3 раза при более длительном их применении (5— 12 лет).

Незначительные атрофические изменения слизистой оболочки тела матки отмечались лишь у 2 (0,3 %) женщин, носивших ВМС.

Гиперпластические процессы эндометрия на фоне внутриматочной контрацепции диагностированы у 25 (3,9 %) женщин. Частота железистых гиперплазий эндометрия не зависела от срока применения ВМС, но была несколько выше, чем в контрольной группе (2,0 %; Р>0,05). Исследование показало, что в большинстве случаев железистые гиперплазии эндометрия были бессимптомными, чаще (80 %) смешанными (по классификации О. И. Топчиевой [5]), реже пролиферативными.

Атипической гиперплазии или рака эндометрия при применении ВМС не обнаружено ни в одном случае.

Сопоставление характера осложнений, из-за которых пришлось удалить ВМС, с гистологической картиной эндометрия показало, что изменения слизистой оболочки матки не имели постоянных клинических симптомов и наблюдались при различных осложнениях в связи с применением ВМС. Однако частота патологических изменений эндометрия (62,7 %) при возникновении осложнений внутриматочной контрацепции, послуживших причиной извлечения ВМС, оказалась достоверно больше (Р< 0,05), чем при бессимптомном их применении (23,2 %).

Слизистая оболочка матки не имела явной зависимости от размера ВМС. При применении ВМС непосредственно после искусственного аборта признаки хронического неспецифического эндометрита и фибробластическое превращение стромы отмечались в большем числе случаев (13,9 %), чем при введении ВМС вне аборта (10,0 %; Р<0,05).

Для выяснения возможности обратного развития патологических изменений в эндометрии при внутриматочной контрацепции было проведено динамическое обследование женщин через 3–12 мес. после извлечения ВМС с использованием цитологического и гистологического методов (штрих-биопсия эндометрия).

У 5 из 10 женщин с хроническим неспецифическим эндометритом, обнаруженным в момент извлечения ВМС, эти изменения регрессировали: у 2 они привели к нормальному состоянию, у 3 выявлены дистрофические изменения без выраженных признаков воспаления. У 5 остальных женщин через 6–7 мес. после извлечения ВМС имелись признаки хронического эндометрита, однако они не были выражены.

Шести женщинам с установленной железистой гиперплазией слизистой оболочки матки после прекращения внутриматочной контрацепции в качестве контрацептивного и лечебного средства был назначен прием комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов. При последующем цитогистологическом контроле через 4–5 мес. железистая гиперплазия не определялась ни в одном случае. Следовательно, обнаруженные гиперпластические процессы эндометрия у женщин с ВМС не носили упорного характера.

Выводы. Т.о, наши данные свидетельствуют, что у 74,3 % женщин при ношении ВМС было нормальное состояние эндометрия. При длительном непрерывном использовании ВМС (более 60 мес.) отмечалось возрастание частоты патологических изменений эндометрия (хронический неспецифический эндометрит, очаговый фиброз стромы, атрофические изменения слизистой оболочки), что указывает на беспрерывное нахождение контрацептива в полости матки не более 5 лет.

Клинико-морфологическое исследование убеждает в том, что при внутриматочной контрацепции клиническая симптоматика является неспецифической и не отражает глубины морфологических изменений эндометрия. При возникновении осложнений, не поддающихся консервативному лечению, показано удаление ВМС независимо от продолжительности внутриматочной контрацепции.

Повторное введение ВМС при желании женщины и отсутствии противопоказаний рекомендуется не ранее чем через 3–5 мес., так как в течение этого времени изменения в слизистой оболочке тела матки на фоне внутриматочной контрацепции исчезают или подвергаются значительному регрессу.

Литература:

1. Боров В. Я. Тканевая реакция эндометрия женщин, длительно применяющих ВМК/ Боров В. И., Майкопов Э. Ф. // Акушерство и гинекология. – 1996. – № 10. – С. 5–9.
2. Грищенко В. И. Морфологические изменения в эндометрии женщин при применении внутриматочного противозачаточного средства / Грищенко В. И., Яковцова А. Ф., JIucc Н. Л. //Акушерство и гинекология. — 1990. — № 3. – С. 41–42.
3. Железнов Б. И. Структурные и гистохимические особенности эндометрия женщин при применении внутриматочных контрацептивов различного типа/ Железнов Б. И., Ежова Л. С., Антипова Н. Б.//Акушерство и гинекология. – 1999. – № 7. – С. 43–45.
4. Железнов Б. И. Структурные и морфофункциональные изменения эндометрия при внутриматочной контрацепции/ Железнов Б. И., Орлова В. С., Хопина А. А. // Акушерство и гинекология. — 1992. — № 10. — С. 26–30.
5. Кузнецова И. В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. – 2012. – № 4. — С. 62–67.
6. Межевитинова Е. А. Внутриматочная контрацепция. В кн.: Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001; с. 587–601.
7. Петров Ю. А. Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа / Петров Ю. А., Радзинский В. Е., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.// Медицинский вестник Юга России. — 2015. – № 4. — С. 71–75.
8. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями //Вестник Российского университета дружбы народов.Серия:Медицина. — 2011. – № S5. — С.243–247.
9. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии//Валеология. — 2016. – № 2. – С.35.
10. Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. – 1985. – № 12. –С. 53–56.
11. Петров Ю. А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы / Петров Ю. А.,Ковалева Э. А. // Вопросы онкологии. — 1986. – Т.32. – № 3. — С 49–52.
12. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита//Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2011. — № 6. — С. 282.