Как реагирует матка на инородное тело — внутриматочный контрацептив? (обзор литературы)

Фиброз стромы в поверхностных слоях отдельных участков эндометрия, обрывки фиброзной ткани наблюдаются у 1,6–5,8 % женщин, применяющих внутриматочные противозачаточные средства (ВМС). Отдельного внимания заслуживают так называемые «воспалительные» инфильтраты эндометрия, определяемые в 8–27 % случаев, которые оцениваются как биологическая реакция организма на инородное тело. Отмечено повышение частоты хронического эндометрита при увеличении сроков ношения противозачаточных средств более 4–5 лет.

Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, эндометрий, хронический эндометрит, гиперплазия эндометрия, фиброз стромы.

Внедрение в широкую практику наиболее эффективных, безвредных, длительно действующих противозачаточных средств имеет важное социально-медицинское значение для здоровья матери и будущего потомства [1, 9, 10]. Одним из наиболее распространенных методов контрацепции являются внутриматочные противозачаточные средства, во всем мире ими пользуются десятки миллионов женщин нашей планеты [2, 12]. Гистологическое изучение биопсированного эндометрия является объективным доказательством характера и глубины воздействия внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку матки [16]. Некоторые исследователи в 78–92 % наблюдений не выявили нарушений в эндометрии при использовании внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). Ряд авторов [8] установили, что присутствие ВМС в полости матки приводит к нарушению сроков его созревания. Указанные изменения обратимы, о чем свидетельствует отсутствие их в эндометрии, биопсия которого проводилась через 2,5–4 мес. после извлечения контрацептива. Фиброз стромы в поверхностных слоях отдельных участков эндометрия, обрывки фиброзной ткани наблюдаются у 1,6–5,8 % женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы. Частота фиброзирования стромы возрастала при увеличении срока ношения внутриматочных пессариев. О. К. Хмельницкий отмечает, что после исчезновения воспаления на этом месте образуется фиброз собственного слоя эндометрия или фиброаденоматозный микрополипоз эндометрия.

Отдельного внимания заслуживают так называемые «воспалительные» инфильтраты эндометрия, определяемые в 8–27 % случаев, которые сопровождаются клинической симптоматикой лишь в 3,5–19 %наблюдений.

D. Моуеr и соавт. указывают на корреляцию между сроком нахождения ВМС в полости матки и характером клеточной инфильтрации эндометрия. В первую очередь после введения ВМС в строме слизистой оболочки матки выявлялись нейтрофильные лейкоциты и моноядерные клетки (лимфоциты и моноциты), затем в течение 45–50 дней число клеточных элементов возрастало, особенно в местах соприкосновения контрацептива с эндометрием. С 50-го по 201-й день в 1/3 наблюдений выявлена инфильтрация моноядерными клетками. Выраженной инфильтрации плазматическими клетками не было отмечено ни в одном случае. Исследователи особенно подчеркивают этот момент, поскольку характерным признаком хронического эндометрия, по мнению ряда авторов [5], является присутствие плазматических клеток.

Одни исследователи считают, что указанную инфильтрацию следует рассматривать как асептическое воспаление, другие оценивают ее как проявление инфекционного эндометрита. Однако известно, что единичные лимфоциты и сегментоядерные лейкоциты могут встречаться и в эндометрии здоровых женщин [6] не применяющих ВМС, поэтому наличие их не указывает на хроническую инфекцию. Против последнего говорит и отсутствие в большинстве случаев клинических проявлений, свойственных хроническому эндометриту. Об этом свидетельствует и тот факт, что подобные инфильтраты не обнаруживались, если выскабливание полости матки производилось через 3–4 мес. после извлечения ВМС [7]. Это позволяет оценивать клеточную инфильтрацию эндометрия при применении ВМС как биологическую реакцию организма на инородное тело. Б. И. Железнов и соавт. считают также, что она является выражением определенных обменных сдвигов в организме и свидетельствует о своеобразной иммунологической перестройке его.

Хронический эндометрит при наличии ВМС, по данным литературы, встречается в 2–18 % [16]. Вместе с тем H. Ludwig и соавт. на основании своих наблюдений пришли к выводу, что обнаруживаемый [8] у части женщин воспалительный процесс слизистой матки после введения ВМС обусловлен неправильным подбором пациенток для этого вида контрацепции [15].

По данным В. П. Эмайкиной и соавт. [31], очаговый эндометрит встречается у 2,9–11,6 % женщин с ВМС, причем в большинстве случаев у пациенток не выявлено грубых морфологических изменений эндометрия. Тяжелые эндометриты не являются характерными для женщин, применяющих ВМС [14].

Что касается частоты хронического неспецифического эндометрита в зависимости от длительности внутриматочной контрацепции, то многие авторы установили повышение частоты эндометрита при увеличении ношения противозачаточных средств более 4–5 лет [13]. В. Г. Каминская и соавт. указывают также, что после 6–7 лет использования ВМС изменения эндометрия типа хронического эндометрита существенны, а удаление контрацептива представляет трудности. Однако Н. Р. Сафронникова отметила более частое обнаружение хронического эндометрита в первые 36 мес. использования ВМС. По мнению Б. И. Железнова и Н. Е. Логиновой [5], при постановке диагноза хронического эндометрита нельзя придавать большого значения какому-либо одному признаку, а необходимо использовать их комплекс (воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, склеротические изменения в стенках сосудов, фиброз стромы).

Наряду с данными о реактивных и воспалительных изменениях эндометрия в ответ на нахождение инородного тела существуют указания на возможность развития железистой гиперплазии эндометрия у 2,3–8,9 % пациенток. Вместе с тем эти авторы не дают оценки обнаруженных ими гиперпластических процессов, хотя, по мнению Б. И. Железнова [4], нельзя исключить, что в понятие «железистые гиперплазии» включают атипические формы их.

Ю. А. Петровым [11] установлены некоторые особенности гиперпластических изменений слизистой тела матки у женщин, использующих ВМС в большинстве наблюдений железистые гиперплазии эндометрия бессимптомны, имеют характер смешанной формы, обычно транзиторны и хорошо поддаются терапии гормональными контрацептивами [14, 15]. Полученные данные подтверждают результаты других авторов. Изменения митотического режима и снижение уровня полового хроматина при обнаруженных гиперплазиях носили умеренный характер, тогда как для предраковых процессов эндометрия характерны выраженные нарушения митотического режима и более резкое снижение содержания полового хроматина.

Проведенные исследования эндометрия молодых (до 35 лет) женщин, ранее пользовавшихся ВМС, свидетельствуют о снижении влияния прогестерона на эндометрий, что может служить одной из причин возникновения железистых гиперплазий у женщин, не страдающих выраженными нейроэндокринными нарушениями. Некоторую неполноценность секреторной фазы менструального цикла приприменении ВМС отмечают и другие авторы [7].

Необходимо учитывать и данные ряда исследователей, указывающих на более частое выявление ановуляторных циклов у женщин, использующих ВМС. По-видимому, следует согласиться с мнением Н. Р. Сафронниковой о том, что железистые гиперплазии у женщин с ВМС являются следствием длительной некомпенсированной относительной гиперэстрогении в результате ановуляции. Не нужно забывать и о том, что железистые гиперплазии эндометрия иногда могут наблюдаться при хронических эндометритах.

По мнению некоторых исследователей, слой эндометрия, контактирующий с ВМС, ежемесячно отторгается во время менструации и заменяется новым, поэтому длительного контакта внутриматочного контрацептива со слизистой тела матки не происходит, а, следовательно, озлокачествление ее исключается. В то же время в литературе описаны случаи рака слизистой тела матки у женщин, длительное время носивших ВМС.

S. Southam сообщил результаты наблюдения над 65 женщинами, носившим ВМС в течение 15–20 лет, над 401 пациенткой, применявшей их в течение 10–15 лет, за 442 женщинами, использовавшими контрацептивы в течение 5–10 лет. Ни у одной из них при систематическом обследовании не было обнаружено рака матки.

Отсутствие канцерогенного действия ВМС на эндометрий отмечают многие авторы [3, 8, 13].

Т.о., у большинства женщин при внутриматочной контрацепции обнаруживается нормальная картина эндометрия. Выявляемые в части наблюдений очаговый фиброз стромы, лимфолейкоцитарная инфильтрация и др. можно считать местной реакцией на инородное тело (ВМС) и носят временный характер. Внутриматочная контрацепция не увеличивает частоты атипической гиперплазии и рака эндометрия.

Литература:

1. Ерофеева П. В. Профилактика повторного аборта // Эффективная фармакотерапия. -2010. -№ 2. — С.8–14.
2. Деранкова Е. Б., Сафронникова Н. Р. Состояние эндометрия, эндо- и эктоцервикса у женщин, прекративших пользоваться внутриматочными контрацептивами // Акуш. и гинекология. — 1990. -№ 3. — С. 42–44.
3. Железнов Б. И., Логинова Н. Е. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функция яичников при хроническом эндометрите //Акуш. и гинекология. -1987. -№ 4. –С. 3
4. Железнов Б. И. Структурные и гистохимические особенности эндометрия женщин при применении внутриматочных контрацептивов различного типа /Железнов Б. И., Ежова Л. С., Антипова Н. Б. //Акуш. и гинекология. -1998. — № 7. — С. 43–45.
5. Железнов Б. И. Структурные и морфофункциональные изменения эндометрия при внутриматочной контрацепции, примененной после родов / Железнов Б. И., Орлова В. С., Хопина А. А. // Акуш. и гинекология. — 1982. — № 10. — С. 26–30.
6. Каминская В. Т. Об изменениях половой системы женщины при использовании внутриматочных контрацептивов /Каминская В. Т., Бобрик Г. Н., Пухальская К. П. // Вопр. охраны материнства и детства. — 1991. — № 2. –С. 61–12.
7. Кузнецова И. В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. -2012. -№ 4. –С.62–67
8. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. — 2016. -№ 2. –С. 35–39.
9. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. — 2016. — № 3. –С. 113–118.
10. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита //Современные проблемы науки и образования. -2016. -№ 4. –С.9
11. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в кагортах с ранними репродуктивными потерями //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. -№ 6. –С.282–289.
12. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита //Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. -2011. -№ 6. — С.110–113.
13. Петров Ю. А. Внутриматочная контрацепция / Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. — Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1990. — 176с.
14. Сафронникова Н. Р. Существует ли онкологический риск при применении внутриматочных контрацептивов? // Вопросы онкологии. — 1980. — № 7. — С.117–118.
15. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — Санкт-Петербург: Сотис, 2004. — 332с.
16. Эмайкина В. П. Изменения эндометрия при применении внутриматочного контрацептива / Эмайкина В. П., Тельнова Р. П. // Вопр. охраны материнства и детства. — 1984. — № 4. — С. 33–34