Генерализованный туберкулез характеризуется гематогенным рассеиванием микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме и образованием туберкулезных бугорков преимущественно в легких, серозных оболочках, лимфатических узлах и т. д. Процесс обусловлен распространением значительного числа микобактерий с током крови на фоне ослабления защитных сил организма. Возникающий при этом гематогенно-диссеминированный процесс имеет характер острейшего или тяжелейшего туберкулезного сепсиса, что не редко ведет к летальному исходу.
Такая форма туберкулеза требует немедленного начала комплексного лечения, с включением как этиотропных, так и симптоматических препаратов. К сожалению, не всегда удаётся обнаружить МБТ в биологическом материале для установления чувствительности к ПТП. Учитывая, что микобактерии медленно размножаются данные о результатах ТЛЧ приходиться ждать определенное время (в среднем от 4 до 8 недель).
Ниже приводим клиническое наблюдение. Пациент Х., 1978 г.р. (37 лет), поступил с жалобами на повышение температуры тела до 40°С, головные боли, двоение в глазах, онемение левой половины тела, сухой кашель, одышку в покое, сердцебиение, боли в животе, резкую слабость.
Из анамнеза выяснено, что больной в детстве перенес туберкулез. Ухудшение состояния отмечает с октября 2013 года. Заболевание началось с повышения температуры тела, болей в грудной клетке, сухого кашля, слабости. В это время больной находился в Казахстане, работал на стройке разнорабочим. Проживал в комнате с неудовлетворительными условиями, где еще находились 15 человек. В начале февраля 2014 г. состояние больного резко ухудшилось: появились боли при глотании, двоение в глазах, участилось сердцебиение, поднялась температура тела до 39°С. Больной самотеком обратился в сельский врачебный пункт, где была сделана рентгенография грудной клетки, заподозрен специфический процесс в легких. После дообследования больной был госпитализирован в терапевтическое отделение РСНПМЦФиП.
При осмотре: общее состояние больного тяжелое. Дыхание свободное, частота дыхания 24-26 в минуту. Над легкими перкуторнолегочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез без патологии.
Нервная система: В сознании, больной ориентирован во времени и пространстве, на вопросы отвечает по существу. Менингеальные симптомы: отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга положительный, брюшные рефлексы вяло положительные, повышены периферические рефлексы конечностей слева. Диплопия.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клеткиот 17.02.14 г.: с обеих сторон тотально симметрично по всем легочным полям определяются однотипные множественные мелкие очаговые тени (просовидные), средней интенсивности, с довольно четкими контурами. Корни легких усилены, плотнены, мало структурные. Синусы свободные, сердце и аорта в пределах нормы (рисунок 1).
В анализах мокроты и ликвора микроскопически, с помощью молекулярно-генетического метода GeneXpertMBT/RIF не были выявлены МБТ. Биологические материалы были посеяны на твердые и жидкие питательные среды.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма больного при поступлении
В анализе ликвора –реакция Панди++, белок 0.165‰, лимфоциты 40%, нейтрофилы 60%, выпала фибриновая пленка. В общем анализе крови при поступлении: гемоглобин 92 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 4,5 тыс., п/я 2%, с/я 63%, лимфоциты 22%, моноциты 8%, эозинофилы 1%, СОЭ 30 мм/ч. В общем анализе мочи: белок 0,033‰, лейкоциты 2-3/1, эпителий единичный, эритроциты 1-2/1, кристаллы мочевой кислоты++. Биохимические показатели крови: АЛТ 0.43 ммоль/л, АСТ 0.36 ммоль/л, общий билирубин 12,6 ммоль/л, сахар 3,9 ммоль/л, мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 114 мкмоль/л. Анализ крови RW и ВИЧ: отрицательный. Больной был консультирован специалистами – невропатологом и специалистом по лечению туберкулезных менингитов.
На основании вышеперечисленных клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз: Генерализованный туберкулез: Милиарный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации БК-. Туберкулезный менингит БК-. Туберкулома правого полушария. Соп.: Хроническая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, в стадии неполной ремиссии. Посттравматическая энцефалопатия, внутричерепная гипертензия. Астенизация ЦНС. Неврит нерва голени и бедра слева. Псевдоинсульт. Осл.: ЛСН II ст. Кахексия. Левосторонний гемисиндром.
Учитывая впервые выявленный процесс, больному была начата терапия по DOTSI категории в виде четырехкомпонентных препаратов (H75R150Z400E275) на фоне симптоматической и патогенетической терапии. После двух месяцев непрерывного приема препаратов по I категории DOTS, у больного отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика в виде прогрессирования процесса (рисунок 2), а также сохранялись жалобы (головные боли, повышение температуры тела до 38-39 градусов, онемение левой конечности, больной прогрессивно худел). По решению лечебного консилиума больной был переведен на лечение по DOTS+ программе.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больного в динамике через два месяца на фоне лечения препаратами 1 ряда
Больному были назначены Левофлоксацин 0.75 + Протионамид 0.75 + Канамицин 1.0 + ПАСК 8.0 + Пиразинамид 2.0 + Этамбутол 1.2.
На фоне обновленного лечения состояние больного уже через 10 дней стало улучшаться: стала снижаться температура, улучшился аппетит, уменьшились головные боли. Через 2 месяца состояние стало удовлетворительным, менингиальные симптомы исчезли, головные боли купировались, онемение левой конечности значительно уменьшилось, больной прибавил в весе 8 кг, рентгенологически отмечается значительная положительная динамика в виде рассасывания и уменьшения в количестве очагов диссеминации (рисунок 3).
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма больного в динамике через четыре месяца на фоне лечения препаратами 2 ряда
Через 6 и 13 месяцев после начала лечения препаратами второго ряда рентгенологически у больного отмечается полное рассасывание очагов диссеминации (рисунок 4, 5).
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма больного в динамике через шесть месяцев на фоне лечения препаратами 2 ряда
Рис. 5. Обзорная рентгенограмма больного в динамике через тринадцать месяцев на фоне лечения препаратами 2 ряда
Таким образом, представленный клинический пример показывает, что лечение больных генерализованным туберкулезом является трудной задачей, особенно при отсутствии МБТ в мокроте и ликворе, что не дало возможности определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам в начале лечения из-за чего больной в течение двух месяцев получал не адекватную терапию, которая способствовала прогрессированию туберкулезного процесса. Кроме того, сопутствующие заболевания, также создавали трудности в лечении данного больного. Однако, удалось достичь успеха в лечении больного, благодаря своевременному назначению препаратов второго ряда на основании отрицательного клинико-рентгенологического течения заболевания, не дожидаясь результатов ТЛЧ культуры. Использование различных методов патогенетической и симптоматической терапии позволило улучшить общее состояние пациента. Совместная работа фтизиатров и невропатолога привела к положительному клиническому результату у больного с тяжелой сопутствующей патологией.
Литература:
- Приказ Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан № 383 от 24.10.2014г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Республике Узбекистан».
