Эффективность лечения больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом зависит от приверженности больных к лечению. Уклонение от приема назначенных лекарственных средств, частые пропуски приема препаратов могут привести к безуспешному лечению или развитию широкой лекарственной устойчивости.
К сожалению, такой тип поведения не ограничивается амбулаторными больными или получающими лечение на дому. Больные, находящиеся в стационаре, прячут или выбрасывают лекарственные препараты.
Улучшение самочувствия и исчезновение симптомов болезни, ведут к еще более частому отказу от медикаментов. Тяжесть болезни, её продолжительность, функциональные нарушения и многочисленные сопутствующие заболевания не оказывают влияния на согласие с медицинскими рекомендациями. Исследования установили, что возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, социально-экономический статус, уровень образования, состояние в браке, основы культуры и религиозные убеждения – не помогают идентифицировать тех, кто будет или уже стал неисполнительным пациентом [1, c. 288; 2, с. 214].
Многочисленные беседы и разъяснения и даже надежда на близких родственников, убедить больного принимать лекарственные средства оказываются так же безрезультатными. Перерывы лечения могут быть снижены при хорошо функционирующей программе борьбы с туберкулезом [5, c. 180], устраняющей барьеры к согласованному лечению. Предотвращение нерегулярности терапии является основным аргументом в пользу применения метода непосредственного наблюдения за лечением, являющегося ключевым фактором в стратегии лечения МЛУ ТБ больных. Лечение препаратами второго ряда проводит в течение 18-24 месяцев, при котором используются 5-7 препаратов. Инъекционный препарат используется, в среднем, 6-8 месяцев, а остальные препараты применяются до указанных сроков. Уклонение от приема назначенных лекарственных средств представляет собой ставящее в тупик явление, которое всегда нужно принимать во внимание при любых попытках лечить больных или бороться с болезнями в обществе. Немногочисленные исследования зарубежных авторов показали, что пациенты, лечившиеся от туберкулеза, досрочно прекращают принимать назначенные им препараты [3, c. 330; 4, c. 1240].
Эффективное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие пациентов быстро улучшается, симптомы болезни исчезают, что создает впечатление благополучия, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Больные не понимают, что, хотя симптомы болезни исчезли, рентгенологическая динамика запаздывает. При прерывании лечения через некоторое время процесс может прогрессировать. Лечение с частыми перерывами может развиться устойчивость к препаратам второго ряда. Поэтому при лечении больных мультирезистентным туберкулезом следует учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса химиотерапии.
Цель настоящего исследования – изучить частоту и причины отрыва от лечения больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких (МЛУ ТБ), получающих лечение в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 885 больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах г. Ташкента. При исследовании на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого ряда у них выявлена устойчивость к изониазиду (H) и рифампицину (R) по методу (HAIN test-систем) и тестом Xpert/MBT RIF (по данным Национальной Референс лаборатории РСНПМЦФиП). Больным назначены препараты второго ряда с их письменного согласия, подписанием договора между больным и медицинскими работниками.
Изучены причины отрыва от лечения 70 из 885 больных. Из 260 больных начали лечение в 2011 году – 22 больных (8,4%); из 625 начавших лечение в 2012 году из 48 больных (7,6%) на разных сроках лечения. Среди прервавших лечение преобладали мужчины – 58 (82,8%), женщин было 12 (17,2%). Определена резистентность к одному препарату R у 12 больных, к двум препаратам НR у 32 больных, к трем препаратам HRS у 12 больных, к 4 препаратам HRSE у 13 больных, к 5 препаратам HRSEZ у 1 больного.
Группы больных при включении в лечение препаратами второго ряда: впервые выявленные – 14, безуспешное лечение по 1 категории у 3 больных, безуспешное лечение по 2 категории у 3 больных, рецидив у 16 больных, другие – 34 больных.
Из 70 больных, оторвавшихся от лечения, фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностирован у 51 (72,9%), инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 16 больных (22,8%), диссеминированный туберкулез легких у 3 больных (4,3%).
Среди оторвавшихся от лечения в возрасте от 20 до 30 лет – 6 больных (8,5%), от 31 до 40 лет – 16 больных (22,8%), от 41 до 50 лет – 21 больной (30,0%), от 51 до 60 лет – 20 больных (28,5%) и от 61 и старше- 7 больных (10%). Таким образом, среди больных, оторвавшихся от лечения, превалируют больные работоспособного и пожилого возраста.
Среди 70 МЛУ больных, которые по разным причинам прервали лечение, 5 больных считают себя здоровыми, 3 больных прервали лечение из-за социальных причин, 5 больных – лица без определенного места жительства, 4 больных отказались из-за плохой переносимости препаратов, 6 больных были не доступны в связи с тем, что не были известны, где проживают, 6 больных выехали за пределы республики на заработки, 3 пациента устали от лечения. 1 больной считает, что работа, а не лечение приоритет. 17 больных отказались от лечения в связи с утяжелением состояния и прогрессированием процесса. 15 больных прервали лечение в связи со стабилизацией процесса и отказались от длительного лечения. 5 больных прервали лечение из-за сопутствующего хронического алкоголизма и наркомании.
В начале лечения микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных. В динамике из 70 больных 27 (38,6%) перестали выделять микобактерии туберкулеза, 43 (61,4%) продолжали выделять микобактерии туберкулеза.
В течение первых 3-6 месяцев лечения прервали лечение 15 больных (21,4%), от 7 до 9 месяцев прервали лечение 27 больных (38,6%), от 10 до 12 месяцев прервали лечение 20 больных (28,6%), от 13 до 15 месяцев 8 больных (11,4%). Следует отметить, что больные чаще прерывали лечение за период от 7 до 9 месяцев лечения. Именно в этот период необходим частый контакт больного с врачом, которое позволяет немедленно выявить и постараться устранить побочные реакции и осложнения, возникающие на особенно ответственном начальном этапе химиотерапии.
Заключение. У большинства больных, нарушивших лечение, был распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Отрыв от лечения МЛУ больными наблюдается одинаково часто как в связи с утяжелением состояния и прогрессированием процесса, так и в связи со стабилизацией процесса.
Преимуществом частых контактов между больным и врачом, осуществляющим химиотерапию, становится сокращение времени между прекращением лечения и действиями по возвращению больного на лечение.
Литература:
- Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Женева, 2007. – 288 с.
- Sbarbaro J. A. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно? В кн.: Выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Женева, 2007. – 214 с.
- Sbarbaro J. A. The patient-physician relationship: compliance revisited. Annals of Allergy, 1990, 64:325-332.
- Davidson B. L. A controlled comparison of directly observet therapy vs. self-admin-istered therapy for active tuberculosis in the urban United States Chest, 1998, 114: 1239-1243.
- Broekmans J.F. Control strategies and programmer management. In: Porter JDH, McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to the future. Chi chestier, Wiley, 1994:171-188.
