Применение М-холиномиметика троспия хлорида в комплексной терапии больных туберкулезом мочевой системы с симптомами нижних мочевых путей



При нефротуберкулёзе учащенное и болезненное мочеиспускание связано, в основном, с возникновением рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшением вместимости мочевого пузыря (МП) в результате частичного замещения детрузора рубцовой тканью [1, с. 16-18; 2, с. 325-326; 3, с. 26-39]. При этом, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, МП вовлекается в процесс в 10-45,6% случаев, а крайняя степень сморщивания встречается в 5-13% [2, с. 325-326; 4, с. 138-233; 5, с. 276-289; 6, с. 47-50; 7, с. 61-66; 8, р. 436-447; 9, р .434-443].

Однако дизурия может быть и следствием длительного воздействия специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря [10, с. 197]. Передача постоянных болевых (гиперрефлекторных импульсов) ощущений ведет к перевозбуждению и образованию застойного очага возбуждения на уровне Th12-L2 и S2-S4, который не подавляется корой головного мозга, с последующим рефлекторным воздействием из этих областей на центральную нервную систему и подкорковые центры [11, с. 32-37], при этом наблюдаются симптомы нижних мочевых путей.

Известно, что операции, направленные на санацию очага специфической инфекции (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки), способны в ряде случаев устранить или снизить интенсивность дизурии. Однако у 30-40% больных симптомы нижних мочевых путей сохраняются, возможно, вследствие туберкулеза культи мочеточника, предстательной железы или других тазовых органов, поддерживающих патологический пузырный рефлекс.

Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения детрузорной гиперактивности, являются антихолинергические препараты [12, с. 160]. Троспиум хлорид (Спазмекс ®) является одним из новых препаратов из этой группы. Влияние троспия хлорида на симптомы нижних мочевых путей при мочеполовом туберкулезе в литературе не освещено.

В связи с этим, представляется необходимым обоснование и разработка более эффективных методов и подходов к лечению симптомов нижних мочевых путей с применением троспиума хлорида (Спазмекс ®) у больных мочеполовым туберкулезом.

Материал и методы

Комплексное обследование и лечение выполнено у 56 больных (основная группа) туберкулезом почек и туберкулезным циститом с симптомами нижних мочевых путей, которые получали специфическую химиотерапию 4 препаратам и в течение 3-4 месяцев на фоне приема спазмекса. Мужчин было 22, женщин – 36. Возраст больных составил от 18 до 58 лет. Давность заболевания у этих больных составила от 10 до 36 месяцев. Комплекс обследования состоял из клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов исследования. Из 56 больных туберкулезом мочевых путей у 15 (26,8%) наблюдались деструктивные формы нефротуберкулеза (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз) и у 41 (73,2%) – туберкулезный папиллит. Подробно учитывали жалобы больных, совместно с ними заполняли карту международной системы суммарной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS и QUL). Степень функциональных нарушений считали легкой при балле, не превышающем 7; умеренной – от 8 до 19 и тяжелой – от 20 до 35. Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий регистрировали в дневнике мочеиспускания. В нем отражалось количество мочеиспусканий и объем одномоментно выделенной мочи. Препарат Спазмекс ® назначали в дозе 45 мг в сутки на период 12 недель.

В качестве контрольной группы нами наблюдалось 20 больных с нефротуберкулезом (туберкулезный папиллит) и туберкулезным циститом с симптомами нижних мочевых путей, которые получали стандартную противотуберкулезную терапию 4 препаратами по программе DOTS без применения антихолинергических препаратов. Мужчин было 7, женщин – 13. Возраст больных составил от 18 до 55 лет. Давность заболевания у этих больных составила от 10 до 36 месяцев.

У больных обеих групп наблюдалась лейкоцитурия и эритроцитурия. Микобактериурия наблюдалась у 12 (21,4%) больных в основной группе и у 5 (25%) больных в контрольной группе.

Результаты

У обследованных больных основной группы частота мочеиспусканий наблюдалась до 32,8±2,7 раза в сутки. Функциональная емкость мочевого пузыря составила 56±9,3 мл. Индекс QoL был 5,4±0,13. Балл I-PSS составил 30±1,6.

У 41 (73,2%) больных оценка эффективности лечения через 4 недели показала, что частота мочеиспусканий сократилась до 10±0,3 раз в сутки, функциональная емкость мочевого пузыря увеличилась до 196±28,8 мл. Положительная динамика отразилась на результатах оценки симптомов мочевых путей и качества жизни. Индекс I-PSS составил 10,6±0,9 и QoL – 2,2±0,11. Остаточной мочи ни в одном случае не наблюдалось.

Через 8 недель лечения частота мочеиспусканий составила до 8±0,7 раз в сутки, функциональная емкость мочевого пузыря увеличилась до 258±25,8 мл. Положительная динамика отразилась на результатах оценки симптомов мочевых путей и качества жизни. Индекс I-PSS составил 9,6±0,9 и QoL – 2,2±0,11.

Несмотря на проводимую комплексную терапию, симптомы нижних мочевых путей сохранялись у 15 (26,8%) больных с деструктивными формами нефротуберкулеза. Этой группе пациентов была выполнена с санирующей целью нефруретерэктомия. При этом у 13 (86,7%) пациентов через 1 месяц после операции функциональная емкость мочевого пузыря увеличилась до 210±28,8 мл. Положительная динамика отразилась и на результатах оценки симптомов мочевых путей и качестве жизни. Индекс I-PSS составил 11,6±0,9 и QoL – 2,2±0,11. Лишь у 2 (13,3%) больных после нефруретерэктомии сохранялись симптомы нижних мочевых путей. Это связано было с выраженными патоморфологическими изменениями мочевого пузыря – туберкулезным микроцистисом.

В целом, улучшение состояния в основной группе больных отмечено у 54 (96,4%) больных.

При приеме препарат Спазмекс ® переносился хорошо, за исключением 5 случаев (8,9%), когда отмечались субъективные ощущения (в 3-х случаях сухость во рту, и по 1 случаю диспепсия и нарушения зрения). Степень выраженности побочных эффектов у больных была незначительной и не потребовала отмены препарата.

В качестве контрольной группы нами наблюдались 20 больных с нефротуберкулезом (туберкулезный папиллит) и туберкулезным циститом с симптомами нижних мочевых путей, которые получали стандартную противотуберкулезную терапию 4 препаратами без применения антихолинергических препаратов. У данной группы больных частота мочеиспусканий составила до 31,7±2,4 раза в сутки. Функциональная емкость мочевого пузыря была 53±8,4 мл. Индекс QoL был 5,2±0,14. Балл I-PSS составил 29±2,1.

При оценке эффективности лечения этой группы пациентов через 4 недели установлено, что частота мочеиспусканий сократилась до 15±0,3 раз в сутки, функциональная емкость мочевого пузыря увеличилась до 146±25,8 мл. Индекс I-PSS составил 14,6±0,9 и QoL – 3,2±0,11. В целом, снижение частоты симптомов нижних мочевых путей отметило лишь 9 (45%) больных. У остальных симптомы нижних мочевых путей сохранялись.

При оценке через 8 недель улучшение состояния отмечено лишь у 12 (60%) больных.

Обсуждение

Туберкулез мочевого пузыря – плохо поддающееся лечению заболевание, нередко сопровождающееся выраженными симптомами нижних мочевых путей, значительно ухудшающими качество жизни больного. Туберкулезный цистит протекает длительное время, с выраженными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями мочевого пузыря [6, с. 47-50; 10, с. 197; 13, с. 103; 14, с. 334-335].

Несмотря на комплексное применение этиопатогенетических средств, возможен исход туберкулеза мочевого пузыря в посттуберкулезную цисталгию, причем интенсивность дизурии бывает так велика, что для прерывания патогенетической цепи развития симптомов нижних мочевых путей, требуется удаление пораженной туберкулезом почки, которую, при иных условиях можно и было бы и сохранить [15, с. 195; 16, р. 297-301; 17, р. 57-61]. И. С. Камышан (2003) считает, что поддерживать дизурию может и оставшаяся после нефрэктомии культя мочеточника, а также пораженные туберкулезом тазовые органы.

Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения детрузорной гиперактивности, являются антихолинергические препараты [12, с. 160]. Эти препараты блокируют М-холинорецепторы с разной степенью органной специфичности и избирательности в отношении разных подтипов этих рецепторов. Как известно, сократительную активность детрузора мочевого пузыря связывают в основном с М-холинорецепторами. По химической структуре Спазмекс® – четвертичный амин с антихолинергической активностью, эффективный при пероральном приеме для лечения детрузорной гиперактивности. Препарату присуще также слабо выраженное спазмолитическое и ганглиоблокирующее действие, он обладает высокой чувствительностью и специфичностью к М1-, М2- и М3- мускариновым рецепторам. Троспиум хлорид является гидрофильным соединением и не проникает через гематоэнцефалический барьер, что объясняет минимальное количество побочных эффектов со стороны ЦНС при его приеме.

Как показало проведенное исследование, использование препарата Спазмекс ® в комплексной терапии больных туберкулезом мочевой системы с синдромом нижних мочевых путей, позволило снизить частоту мочеиспусканий, увеличить емкость мочевого пузыря, улучшить качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Использование препарата троспия хлорида показало его достаточно высокую эффективность в комплексном лечении нарушений мочеиспускания у больных туберкулезом мочевой системы, и позволяет рекомендовать включение его в схему лечения пациентов без развития туберкулезного микропузыря.

2. Троспия хлорид хорошо переносится пациентами, уменьшает число императивных позывов, недержаний мочи, частоту мочеиспускания и никтурии, эффективно увеличивает объем мочевого пузыря.

Литература:

1. Начанкар Р. К. Туберкулез мочевого пузыря. // Урол. и нефрол. – 1985. – № 5. – С. 16-18.
2. Ахмедов Т. А., Каргин А. М., Терехова Т. Г. Роль эндовезикальной биопсии в диагностике и выборе лечебной тактики у больных туберкулезом мочевой системы. // VII Всероссийский съезд урологов: тезисы докладов. – М. 1982. – С. 325-326.
3. Соловьева И. П. Патологическая анатомия туберкулеза мочеполовой системы // Рук-во для врачей «Туберкулез мочеполовой системы» под ред. проф. Т. П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. – С. 26-39.
4. Мочалова Т. П., Данилова Н. К., Довлатян А. А., Грунд В. Д. Лечение туберкулеза мочеполовой системы // Рук-во для врачей «Туберкулез мочеполовой системы» под ред. проф. Т. П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. – С. 138-233.
5. Ягафарова Р. К., Вахмистрова Т. И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря // Внелегочный туберкулез / под ред. проф. Васильева А.В. – СПб, 2002. – С. 276-289.
6. Кульчавеня Е. В. Посттуберкулезная цисталгия. // Урол. и нефрол. – 1995. – № 4. – С. 47-50.
7. Кульчавеня Е. В., Брижатюк Е. В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение // Урология. – 2006. – №3. – С. 61-66.
8. McAleer S.J., Johnson C.W., Johnson W.D. Genitourinary Tuberculosis. // Campbell-Walsh urology. – 9^th ed./ editor-in-chief A.J. Wein; editors L.R. Kavoussi, A.C. Novick, A.W. Partin, C.A. Peters. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2007. – P. 436-447.
9. Warren D., Johnson J. R., Johnson C. W., Franklin C. Lowe: Genitourinary Tuberculosis // Campbell’s Urology. 8^th ed./ editor-in-chief P.C. Walsh; editors A.B. Retic, E.D. Vaughan, A.J. Wein, eds. – Philadelphia: W.B.Saunders, 2002. – P. 434-443.
10. Камышан И. С., Погребинский В. М. Туберкулез мочевых органов. – Киев: Здоровя, 1987. – 197 с.
11. Даренков А. Ф., Балчий-Оол Д. К. Рефлексотерапия цисталгии // Урол. и нефрол. – 1982. – № 1. – С. 32-37.
12. Пушкарь Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. – М.: МЕДпресс–информ, 2003. – 160 с.
13. Кульчавеня Е. В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. – Новосибирск: Юпитер, 2004. – 103 с.
14. Тарасенко Л. Ю., Одинец В. С., Уртенов Р. Х. Применение М-холиноблокаторов в комплексной терапии туберкулеза мочевого пузыря //Туберкулез в России – год 2007: мат. Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2007. – С. 334-335.
15. Лосев Н. А., Новиков А. И., Вахмистрова Т. И. Патогенез и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря при нефротуберкулёза. // Материалы ХI Всероссийского съезда врачей-фтизиатров. – СПб, 1992. – С. 195.
16. Wong S. H., Lau W. J., Poon G. P. et al. The surgical management of nonfunctional tuberculosis kidneys // J. Urol. (Baltimore). – 1984. – Vol. 131, № 2. – P. 297-301.
17. Skutil V., Obsitnik M. Persistent tuberculosis cystitis: the most common indication for nephrectomy in the management of urogenital tuberculosis // Eur. Urol. – 1987. – Vol. 13, № 1-2. – P. 57-61.