Диагностическая значимость микробиологических исследований в диагностике туберкулеза почек

В последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе туберкулезом мочевых органов [4, с. 50; 7, с. 47]. Более чем у половины больных (50,8 %) мочеполовой туберкулез диагностируется в поздней и запущенной стадиях. До сих пор у 30 % больных диагноз туберкулеза почек устанавливается врачами общей лечебной сети лишь на основании морфологического исследования удаленных органов. [1, с. 50; 3, с. 327; 5, с. 7; 6, с. 40; 7, с. 48; 10, с. 188]. В комплексном обследовании больных с подозрением на туберкулез почек (ТП) в клинической практике находит применение весь диагностический арсенал современной урологии и фтизиатрии. Для получения достоверной информации о состоянии специфического процесса на различных этапах развития ТП необходимо комплексное и целенаправленное использование общеклинических, микробиологических, иммунологических, биохимических, морфологических, рентгенологических, эхографических и туберкулино-провокационных исследований. Но не все применяемые методы исследований обладают одинаковой клинической значимостью. «Золотым» стандартом, безусловно подтверждающим диагноз «туберкулез» любой локализации, служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МБТ) в патологическом материале. Однако не всегда удается бактериологическим методом верифицировать диагноз ТП. В значительной степени это обусловлено широким и бесконтрольным применением антибиотиков, тормозящих рост микобактерии туберкулеза (но не излечивающих заболевание), в первую очередь – фторхинолонов и амикацина. Кроме этого, при всей своей ценности микробиологические исследования имеют существенный недостаток. Во-первых, длительность прорастания культур МБТ в среднем составляет 32 дня (от 15 до 53 дней). Во-вторых, выявляемость микобактерии туберкулеза в моче у первичных больных урогенитальным туберкулезом составляет, от 50 до 60% [3, с. 328; 4, с. 53].

В этом плане весьма привлекательна идея обнаружения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерии туберкулеза молекулярно-генетическим методом в моче. В нашей стране внедрение экспресс методов диагностики на основе технологии Gene XpertMTB/RIF начато в конце 2012 г. для выявления туберкулеза легких. Согласно данным ВОЗ (2013), использование технологии экспресс метода GeneXpert MTB/RIF является высокоинформативным методом выявления МБТ в мокроте (до 95%). Вместе с тем, в литературе мы не нашли данных об информативности технологии GeneXpert MTB/RIF в выявлении микобактерии туберкулеза в моче.

Цель исследования – изучить возможности микробиологических исследований в диагностике туберкулеза почек.

Материалы и методы. На основе разработанной скрининговой программы проведены обследования из групп риска 137 пациентов в клинике РСНПМЦФиП МЗ РУз. В комплекс обследования входили общие анализы мочи и крови, биохимические функциональные тесты печени и почек, бактериологические исследования мочи методом посева, микроскопии окрашенного мазка и люминесцентной микроскопии, экскреторная урография (по показаниям – с томографией), УЗИ почек и мочевого пузыря. Для решения поставленных задач наряду с использованием общепринятых методов диагностики проведено исследование 137 образцов утренней порции мочи с целью выявления ДНК МБТ при помощи метода Gene Xpert MTB/RIF. Обнаружение МБТ в моче является 100% основанием для установления специфической этиологии заболевания, даже если отсутствуют рентгенологические, эхографические, компьютерно-томографические, лабораторные данные при ТП. В ходе обследования у 53 был диагностирован туберкулез почек; у 84 – хронический неспецифический пиелонефрит.

Сохраняются существенные различия в половой структуре больных ТП. Среди 53 больных ТП преобладают (в 1,8 раза) женщины (см. рис.1).

Рис. 1. Гендерная характеристика больных

При комплексном микроскопическом, культуральном и молекулярно-генетическом исследовании 53 больных ТП микобактериурию выявили у 23 (43,4%) пациентов. Среди больных ТП ограниченные формы заболевания встречались у 36 (67,9%), распространенные формы – у 17 (32,1%) пациентов.

Результаты. На основании комплексного клинического обследования, включающий в себя, оценку субъективных и объективных симптомов заболевания, а также комплекс клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, рентгенологических, эхографических и компьютерно-томографических методов исследований верифицировалась форма ТП, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. Изучая субъективные местные симптомы ТП, было установлено, что они распределялись по частоте следующим образом: тупые боли в пояснице отмечались у 28 (52,8%) больных. Дизурия наблюдалась у 32 (60,3%), туберкулезная микобактериурия была выявлена у 23 (43,4%) больных, лейкоцитурия – у 39 (73,6%), гематурия – у 32 (60,4%) больных. Местные объективные симптомы (болезненность при глубокой пальпации почек) наблюдались у 28 (52,8%) больных.

Проведено сравнение клинической картины ТП и хронического пиелонефрита на примере двух групп. В 1-ой – 53 впервые выявленных больных ТП, находившихся на стационарном лечении в РНПМЦФиП в 2015 г.; во 2-ой – 84 пациентов хроническим пиелонефритом, установленным в поликлинике РСНПМЦФиП. Клиническая симптоматика ТП и хронического пиелонефрита представлена в таблице 1.

Клиническая картина туберкулеза почек и хронического пиелонефрита, n(%)

Данные таблицы подтверждают, что ТП приобрел хроническое течение (75,4% больных). При ТП в 1,5 раза достоверно чаще выявили дизурию, в 1,8 раза чаще гематурию, чем у пациентов хроническим пиелонефритом (60,3 и 40,4%; 60,4 и 33,3%, соответственно). Боль в поясничной области и пиурия наблюдалась примерно с равной частотой. Как правило, у больных выявляли одновременно несколько симптомов.

Распределение обследованных больных по клиническим формам ТП представлено в таблице 2.

Таблица 2

Частота клинических форм туберкулеза почек у обследованных больных

Как видно из таблицы 2, туберкулезный папиллит почек (ограниченная форма) в 1,9 раза чаще встречалась, чем другие распространенные формы ТП (62,3% и 32%, соответственно). В группе больных с распространенными формами ТП в 64,7% случаев выявили угнетение функции почки, среди которых больше больных с кавернозной и поликавернозной формой ТП (76,4%).

К сожалению, при ТП микобактериурия скудная, интермиттирующая и поэтому трудно уловимая. В значительной степени это обусловлено особенностью МБТ – длительным периодом генерации. Даже в оптимальных условиях один репликационный цикл МБТ требует от 16 до 18 часов. Необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных посевов мочи; в нашей практике были ситуации, когда микобактериурия была зафиксирована однократно у одного больного при шестом, а у одного – при восьмом исследовании мочи.

При исследовании больных различными формами туберкулеза почек в зависимости от микобактериурии показано на рис. 2. Микобактериурия встречается чаще при туберкулезном папиллите почек (34,8%) и поликавернозномнефротуберкулезе (21,7%), реже – при кавернозном ТП (17,4%) и при туберкулезном нефроциррозе (13 %).

Рис. 2. Частота микобактериурии при различных формах туберкулеза почек

Таблица 3

Диагностическая ценность микробиологических исследований у бациллярных больных туберкулезом почки.n(%)

Примечание: * – достоверность различий (Р<0,02) между ограниченными и распространенными формами НТ.

Как видно из таблицы 3, при туберкулезе почек, микобактериурия встречалась у 23 (43,4%) больных. Среди больных распространенными формами туберкулеза почек, микобактериурию выявили в 2,3 раза чаще, чем у пациентов с ограниченными формами ТП (70,6% и 30,6%, соответственно, Р<0,02). При раздельном изучении различных методов выявления микобактерии в моче, также отмечены различия между ограниченными и распространенными формами туберкулеза почек. Так, при микроскопическом исследовании у больных ограниченными формами ТП микобактериурия встречалась в 2,2 раза чаще, чем у пациентов распространенными формами ТП (18,2% и 8,3%, соответственно). Наоборот, при культуральном исследовании у больных ограниченными формами ТП микобактериурия встречалась в 1,5 раза реже, чем у пациентов распространенными формами ТП (27,3% и 41,7%, соответственно). При молекулярно-генетическом исследовании у больных с микобактериурией между ограниченными и распространенными формами ТП достоверных различий не выявили (54,5 и 50,0% и %, соответственно). Сравнение эффективности использования молекулярно-генетического метода для выявления возбудителя туберкулеза в моче с традиционными методами демонстрирует более высокие диагностические качества. Так, при туберкулезе почек, микобактериурию выявили методом Gene Xpert в 4 раза чаще и культуральным методом – в 2,7 раза чаще, чем микроскопическим методом (52,2%, 34,8% и 13,0%, соответственно). При ограниченных формах туберкулеза почек микобактериурию выявили методом Gene Xpert в 2 раза чаще, культуральным методом – в 1,5 раза чаще, чем микроскопическим методом (54,5% , 27,3% и 18,2%, соответственно). При распространенных формах туберкулеза почек, микобактериурию выявили методом Gene Xpert в 6 раза чаще, культуральным методом – в 5 раза чаще, чем микроскопическим методом (50,0% , 41,7% и 8,3%, соответственно). Современные бактериологические способы определения микобактерии туберкулеза молекулярно-генетическим методом дают возможность получить хорошие результаты, сопоставимые с другими методами. Сравнение эффективности использования молекулярно-генетического метода для выявления возбудителя туберкулеза, дифференциальной диагностике туберкулеза почек и определения лекарственной чувствительности МБТ с традиционными методами на плотных средах демонстрирует более высокие диагностические качества. Применение бактериологического метода является обязательным и самым достоверным при клиническом обследовании больных, в то же время отрицательные результаты исследования не дают основания для полного исключения наличия инфекции. Окончательный диагноз туберкулеза почки может быть поставлен по совокупности клинико-рентгенологических данных, результатов бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического исследований.

Заключение. При изучении эффективности использования молекулярно-генетического метода для выявления микобактерии туберкулеза в моче и дифференциальной диагностики ТП установлено более высокие диагностические возможности. Молекулярно-генетический метод Gene Xpert MTB/RIF является эффективным и быстрым методом диагностики туберкулеза почек. При туберкулезе почек микобактериурия выявляется методом Gene Xpert в 3,7 раза чаще по сравнению с микроскопическим методом.

Литература:

1. Батыров Ф. А., Хоменко В. А., Шмакова Л. Н. Эпидемиология внелегочного туберкулеза // Пробл.туберкулеза. – 2003. – № 8. – С.49-50.
2. Камышан И. С. Оценка современных методов диагностики туберкулеза почек. – Урология, 2006 – С.57-61.
3. Камышан И. С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. – Киев, 2003. – С. 286-328.
4. Кульчавеня Е. В., Альховик О. И., Чередниченко А. Г. К вопросу о причинах низкой выявляемости M. tuberculosis в моче // Урология. – 2014. – № 5. – С. 53-55.
5. Кульчавеня Е. В., Холтобин Д. П. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы // Туберкулез и болезни легких. – 2013. – №7. – С. 3-8.
6. Попкова Г. Г., Аксенова В. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза почек у детей // Пробл.туберкулеза. – 2003. – № 1. – С.39-42.
7. Тилляшайхов М. Н., Рашидов З. Р., Хакимов М. А., Сайфитдинов З. А. Особенности выявления микобактерии туберкулеза в моче бактериологическими методами при туберкулезе. / Материалы третьей всероссийской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Микробиология в современной медицине». – Казань – 2015. – С. 47-48.
8. Хакимов М. А., Сайфиддинов З. А., Нуриддинов З. Х., Жураев Ж. Р. Абдуллаев Р. Р. Значение бактериологических исследований мочи в раннем выявлении туберкулеза мочевых путей. /Материалы VIII съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана – Ташкент. – 2015, С. 95.
9. Хакимов М. А. Диагностические признаки патологии почек в выявлении нефротуберкулеза / Материалы третьей всероссийской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Микробиология в современной медицине». – Казань – 2015. – С.31-33.
10. Ягафарова Р. К., Вахмистрова Т. И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря // Внелегочный туберкулез / под ред. проф. Васильева А.В. – СПб, 2002. – С. 276-289.