Неспецифический спондилит как осложнение после лазерной вапоризации межпозвонкового диска



Введение.

Распространенность поясничных болей настолько высока, что 80% всех людей хотя бы раз испытывают приступ острой боли в спине за свою жизнь [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Наиболее частыми причинами возникновения хронической поясничной боли и радикулярных болей являются грыжи межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала, дегенерация межпозвонкового диска без грыжевого выпячивания и синдром оперированного позвоночника, которые приводят к значительным экономическим, социальным и медицинским затратам [1].

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить различные патологические изменения позвоночника и оценить степень деформации позвоночного канала. Назначение постельного режима, миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств, витаминов группы В, антихолинестеразных препаратов, а иногда глюкокортикостероидов, а также физиотерапевтических процедур купируют ишиолюмбалгию в большинстве случаев. Стойкие боли в пояснице и нижних конечностях купируются эпидуральными и паравертебральными инъекциями глюкокортиокстероидов. Неэффективность консервативной терапии является показанием к оперативному вмешательству.

Развитие хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника идет по пути разработки малоинвазивных методов лечения, для снижения травматичности операции и сокращения осложнений [8, 9, 10, 11].

Одним из малоинвазивных методов лечения грыж межпозвонковых дисков является метод перкутанной лазерной вапоризации. Энергия лазера переносится в пульпозное ядро посредством волокна. Волокно помещается через тонкую иглу через заднелатеральный чрезкожный доступ под местной анестезией. Поглощение энергии лазера приводит к вапоризации воды внутри пульпозного ядра и изменению структуры его белков, что приводит к уменьшению объема и снижению внутридискового давления и как следствие к декомпрессии компримированного нервного корешка. Первая операция лазерной декомпрессии диска произведена в Европе Choy и коллегами в 1986 году.

На сегодняшний день накоплен достаточный опыт применения лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков и в литературе описываются случаи асептических и инфицированных дисцитов после данной процедуры. Мы хотели доложить о случае из нашей практики развития спондилита двух смежных позвонков после лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5.

Случай из практики

Больной А.Б. 50 лет, обратился в РСНПМЦ Ф и П с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника, распространение болей в нижние конечности, усиление болей при движении, ограничение движений.

Из анамнеза считает себя больным в течение 8 месяцев. Заболевание началось с болей в поясничном отделе позвоночника. Лечился консервативно с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска VL4-5 размером 6 мм. Вторичный стеноз позвоночного канала, радикулярный синдром, принимал НПВС, физиолечение, эпидуральные блокады глюкортикоидами, без эффекта. Общий анализ крови из сопроводительных документов: Нв-117 г/л; эрит-3,5; Цвет.пок.-0,9; лейкоц-5,5; Пал.яд.-1; Сег.яд-60; Эоз.-4; лимф.-34; Мон.-5; СОЭ-5 мм/ч. Через 3 недели неэффективной терапии произведена лазерная вапоризация межпозвонкового диска VL4-5 под местной анестезией, в послеоперационном периоде назначен цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день в течение 10 дней. После проведенного вмешательства отмечалось клиническое улучшение. Однако уже через 2 месяца у больного стали отмечаться боли в поясничном отделе позвоночника, повышение температуры тела до 38 градусов, больному проведен курс антибиотикотерапии: антибиотиками широкого спектра действия и НПВС в течение 20 дней, температура нормализовалась и больной выписан на реабилитационное лечение. Спустя 2 месяца больной обращается к нам с вышеуказанными жалобами.

Больной вырос в удовлетворительных социальных условиях. Женат, имеет троих детей. Наследственных заболеваний нет. Наличие хронических заболеваний отрицает. Постоянно принимаемых препаратов нет. Контакт с туберкулезным больным отрицает. 1 рубец БЦЖ 5 мм. Инфекционными заболеваниями не болел и в контакте с таковыми не состоял, кровь и препараты крови не получал, у стоматолога не был. Аллергии на лекарства и пищевые продукты не отмечал. Работает слесарем.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, адекватное. Зрачки равновеликие, реакция на свет сохранена. Со стороны черепно-мозговых нервов без патологии. Менингиальных симптомов нет. Кожа и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Грудная клетка астенического типа. Дыхание через нос 20 в мин. Перкуторно легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание в обоих легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. А/Д – 120/80 мм рт.ст., пульс – 88 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез регулярный, свободный.

Локальный статус. Больной передвигаться самостоятельно не может из-за боли в поясничном отделе позвоночника. Оси конечностей правильны. Активные и пассивные движения в суставах свободные. Позвоночник ровный, поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены. Симптом Ласега положителен с обеих сторон при 30 градусах. Симптом Вассермана положительный с обеих сторон. При глубокой пальпации резкая боль в проекции VL4-5 позвонков, боли распространяются в нижние конечности, больше влево. Отмечается парастезия в проксимальных отделах нижних конечностей. Чувствительность кожи, периферическая пульсация и мышечная сила сохранены.

При поступлении общий анализ крови гемоглобин - 140 г/л; эритроциты - 3,8 × 10¹²; цветной показатель - 0,9; лейкоциты - 5,0× 10⁹; палочкоядерные - 1; сегментоядерные - 59; эозинофилы - 4; лимфоциты - 32; моноциты - 4; СОЭ - 17 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - желтый; прозрачность - слабомутная; реакция - кислая; белка нет; эпителиальные клетки - 0-1 в поле зрения; лейкоциты - 2-3 в поле зрения; эритроциты - 0-1 в поле зрения, соли – оксалаты. Биохимический анализ: АСТ-0,36 ммоль/л; АЛТ-0,50 ммоль/л, общий билирубин – 10,5 ммоль/л; мочевина – 5,7; креатинин-78 мкмоль/л; сахар в крови – 6,2 ммоль/л. Коагулограмма: гематокрит - 50%; тромботест - VI; протромбин индекси - 84%; фибриноген - 4,25; рекальцификация – 1’55‘‘; ретракция сгустка - 53%; активность фибриногена - 15%. Диаскинтест отрицательный. На ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., ЭОС горизонтальная, дистрофические изменения в миокарде желудочков. На УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства без эхопатологии.

На МРТ в телах VL4-5 сигнал неоднородно снижен. Межтеловая щель сужена. Суставные поверхности неровные с узурацией, с краевыми остеофитами. Мягкие ткани вокруг инфильтрированы, утолщены, абсцессов нет. Спинномозговой канал сужен. За счет протрузии дисков VL4-5, VL5-S1 позвонков. Повышенный сигнал от тел остальных поясничных позвонков.

На рентгенограмме грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней. Корни легких структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы обычной формы. Тень сердца без особенностей.

Больному назначены НПВС, противовоспалительное, противоотечное и дезинтоксикационное лечение: Диклофенак натрия 75 мг в/м 1 раз в день №7; NaCl 0,9% - 200,0 + CaCl 10% - 10,0 в/в 1 раз в день №10; Глюкоза 5% - 200,0+ Вит С 6,0 в/в 1 раз в день №10; фуросемид 1,0 в/м 1 раз в день №10, Витамин В6 1,0 в/м 1 раз в день №10. Левофлоксацин в дозе 750 мг ежедневно №20.

В динамике общий анализ крови гемоглобин - 140 г/л; эритроциты – 4,0 × 10¹²; цветной показатель - 0,9; лейкоциты - 5,6× 10⁹; СОЭ-15 мм/ч, остальные анализа без особенностей. На МРТ в динамике через 3 недели инфильтрация уменьшилась, но сохраняется, патологический сигнал от тел VL4-5 сохраняется. Клинически резка боль при движении в поясничном отделе позвоночника с распространением болей в нижние конечности, нестабильность позвоночника.

Больному произведена операция некрэктомия VL4-5, со вскрытием спинномозгового канала, спондилодез титановым сетчатым кейджем из левостороннего переднебокового доступа. При операции отмечается: нестабильность сегмента VL4-5, деструкция и секвестрация костной ткани. Гистологическое заключение операционного материала – спондилит неспецифического характера.

В послеоперационном периоде назначены антибиотики широкого спектра в течение 10 дней для профилактики развития вторичной инфекции. Послеоперационная рана зажила первично.

Больной активизирован в корсете через 3 недели после операции и в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Установлен окончательный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска VL4-5. Вторичный стеноз позвоночного канала, радикулярный синдром. СПО лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5. Осл.: спондилит VL4-5 позвонков неспецифического характера.

Рис. 1. МРТ до операции лазерной вапоризации межпозвонкового диска VL4-5

Рис. 2. МРТ при поступлении

		Рис. 3. МРТ после 20 дней терапии Левофлоксацином

Обсуждение

При чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска, энергия лазера используется для снижения внутридискового давления путем вапоризации небольшого по объему пульпозного ядра, что уменьшает давление между пульпозным ядром и фиброзным кольцом, таким образом, приводя к ретракции грыжевого выпячивания и освобождая нервный корешок.

Vijay S. et al, 2013 сообщает, что in vitro, повышение внутридискового объема на 1 мл приводит к повышению внутридискового давления на 312 кПа или 2340 mmHg. С другой стороны, уменьшение внутридискового давления приводит к значительному уменьшение внутридискового давления, что по принципу отрицательного давления устремляет грыжевое выпячивание к центру межпозвонкового диска, декомпрессии нервного корешка и избавлению от корешковой боли. Кроме того, вапоризация воды приводит к денатурации белка пульпозного ядра, что не дает в последующем накапливать воду [12].

Считается, что чрезкожная декомпрессия межпозвонкового диска не приводит к серьезным осложнениям, кроме того факта, что последние исследования указывают на минимальный риск если процедура выполняется опытным хирургом. Потенциальные осложнения включают: инфекцию, кровотечение, повреждение нерва, усиление боли, рецидив грыжи, паралич, идиосинкразия, анафилактический шок и смертельный исход. Повреждение нервного корешка может проявиться во время погружения канюли. Опытный хирург проводит процедуру под контролем визуализации в режиме реального времени и при полном сознании пациента для того чтобы это осложнение не имело место. Повреждение кровеносных сосудов может проявиться, если артерия или вена контактирует с устройством, особенно если используется тепловая энергия, что приводит к некрозу стенки сосуда. Также надо быть осторожным, чтобы не погрузить устройство в переднюю часть фиброзного кольца.

В соответствии с данными литературы уровень осложнений после лазерной вапоризации межпозвонкового диска составляет 0.5%. В исследовании Choy и соавт., 1998 [14], у 4 из 518 пациентов процедура осложнялась дисцитом, что составило менее 1%. Farrar и соавт., 1998 [15] сообщает о случае остеомиелита у 50 летнего мужчины после лазерной декомпрессии межпозвонкового диска по поводу грыжи диска VL4-5. В исследовании с наблюдением за больными в течение 3 месяцев после лазерной вапоризации McMillan и соавт., 2004 г. [16], указывает на усиление и рецидив болей в пояснице в 63%. Однако, сообщается, что случаев инфекции, повреждения нервов или клинически значимого кровотечения не отмечалось [13].

Заключение: Использование энергии лазера и другой тепловой энергии, может привести к термической травме не только хрящевых структур, но и костных структур и питающих сосудов, что проявляется их некротизацией и проявляется клинически спустя месяцы после операции.

Литература:

1. Васильев А. Ю., Казначеев В. М. «Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков». М., 2005.С. 128.
2. Boswell M. V. et al. «Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines». Pain Physician 2005; 8:1-47.
3. Bressler H. B. et al. «The prevalence of low back pain in the elderly. A systemic review of the literature». Spine 1999; 24:1813-1819.
4. Lawrence R.C. «Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States». Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.
5. Cassidy J.D. et al. «The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan Adults». Spine 1998; 23:1860-1867.
6. Walker B.F. et al. «Low back pain in Australian adults: Prevalence and associated disability». J Manipulative Physiol Ther 2004; 27:238-244.
7. Guo H.R. et al. «Back pain prevalence in US industry and estimates of lost workdays». Am J Public Health 1999; 89:1029-1035.
8. Wang JC et al. «The effect of uniform heat- ing on the biomechanical properties of the intervertebral disc in a porcine model». Spine J 2005; 5:64-70.
9. Welch WC et al. «Alternative strategies for lumbar discectomy: Intradiscal electrothermy and nucleoplasty». Neurosurg Focus 2002; 13:E7.
10. Helm S et al., «Effectiveness of thermal annular procedures in treating discogenic low back pain». Pain Physician 2012; 15:E279-E304.
11. Magalhaes FN et al. «Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials». Pain Physician 2012; 15:E115-E129.
12. Vijay S. et al. «Percutaneous Lumbar Laser Disc Decompression: An Update of Current Evidence» Pain Physician 2013; 16:229-260.
13. Vijay S. et al. «Percutaneous Lumbar Laser Disc Decompression: An Update of Current Evidence» Pain Physician. 2006; 9:139-146.
14. Choy DS. «Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years’ experience with 752 procedures in 518 patients». J Clin Laser Med Surg 1998; 16: 325-331.
15. Farrar MJ. «Possible salmonella osteomyelitis of spine following laser disc decompression». Eur Spine J 1998; 7:509-511.
16. McMillan MR et al. «Percutaneous laser disc decompression for the treatment of discogenic lumbar pain and sciatica: a preliminary report with 3-month follow-up in a general pain clinic population». Photomed Laser Surg 2004; 22:434-438.