Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции. Основной причиной смерти при ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и / или острая дыхательная недостаточность (ОДН) [2, c. 167].
Внутригоспитальная смертность пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% [1, c. 80].
По данным ряда авторов объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) является маркером прогрессирования заболевания и смертности у пациентов с ХОБЛ. В тоже время, другие факторы риска, такие как гипоксемия и гиперкапния, ограничение физической активности, выраженность одышки, снижение индекса массы тела, также ассоциируются с повышенным риском смерти при ХОБЛ [3, c. 814; 5, с. 306]. С учетом системных эффектов ХОБЛ B.R.Celli et al. (2004) был разработан индекс BODE, который объединил респираторные и системные проявления болезни и стал наиболее вероятным предиктором смерти пациентов, чем ОФВ1. [2, c. 178].
Целью исследования было определение предикторов прогрессирования ХОБЛ и риска неблагоприятного исхода (смерти), а также разработка интегративного показателя для оценки прогноза течения ХОБЛ.
Материалы и методы исследования: Для разработки факторов прогрессирования и риска смерти пациентов с ХОБЛ нами ретроспективно были проанализированы 75 историй болезни пациентов ХОБЛ и 25 историй умерших больных ХОБЛ. Критерии оценки были основаны на ранее разработанных нами клинико-функциональных параметрах, определяющих крайне-тяжелое течение заболевания. Оценивались клинико-функциональные параметры, определяющие крайне-тяжелое течение заболевания, включая индекс массы тела (ИМТ), показатели функции внешнего дыхания (ФВД), результаты пульсоксиметрии, газы крови, определение толерантности к физической нагрузке (6-ти минутный шаговый тест – 6-МШТ).
Результаты исследования: В ходе анализа данных по сравнительной характеристике умерших и живых пациентов видно, что умершие пациенты ХОБЛ были старше (р<0,05), имели крайне-тяжелое течение заболевания (р<0,05), большую длительность одышки (р<0,05), интенсивность (р<0,05) и длительность (р<0,05) курения. Также умершие пациенты имели более низкие показатели ОФВ1(<0,01) и ФЖЕЛ (<0,01), высокую степень утомления диафрагмы (<0,001), выраженную гипоксемию (<0,01), низкий результат 6-МШТ (<0,01). При сравнении параметров ЭКГ выявлено, что умершие пациенты имели более выраженные признаки легочной гипертензии, гипертрофию и дилятацию правого желудочка (<0,01). Установлено, что среди умерших чаще отмечались проявления недостаточности по большому кругу кровообращения (<0,001) (табл.1).
Таблица 1
Характеристика пациентов ХОБЛ
|
Показатели |
Больные ХОБЛ, n=75 |
Умершие больные ХОБЛ, n=25 |
P |
|
Возраст, лет |
54, 7±1,9 |
61,9±2,8 |
<0,05 |
|
Тяжесть течения: Средне-тяжелое Тяжелое Крайне-тяжелое |
14 (18,7±4,5) 40 (53,3±5,8) 31 (41,3±5,7) |
- 6 (24,0±8,5) 20 (76,0±8,7) |
<0,05 <0,05 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
25,8±0,9 |
22,6±1,1 |
<0,01 |
|
ОЗ/ОП, у.е |
0,56±0,08 |
0,64±0,14 |
<0,05 |
|
Длительность одышки, лет |
9,3±0,9 |
14,8±1,4 |
<0,05 |
|
Длительность курения, лет |
25,7±2,4 |
38,5±2,8 |
<0,01 |
|
Интенсивность курения, пач-ко-лет |
40,3±1,4 |
52,6±4,4 |
<0,01 |
|
Артериальная гипертензия,% |
50 (66,7±5,4) |
14 (56,0±10,1) |
>0,05 |
|
ОФВ1, % должного |
42,6±3,4 |
29,5±4,8 |
<0,01 |
|
ФЖЕЛ, % должного |
50,42,6 |
35,93,4 |
<0,01 |
|
Индекс утомления диафрагмы, у.е |
25,6±1,8 |
8,5±2,5 |
<0,001 |
|
РО2, мм.рт.ст. |
71,8±1,4 |
63,1±3,1 |
<0,01 |
|
SaО2,% |
92,8±0,9 |
84,1±3,7 |
<0,01 |
|
РСО2, мм.рт.ст. |
37,1±1,1 |
44,6±3,4 |
<0,01 |
|
6-минутный шаговый тест, м |
345,9±20,1 |
210,9±44,5 |
<0,01 |
|
PII-III |
1,75±0,14 |
2,24±0,15 |
<0,01 |
|
Недостаточность кровообра-щения по большому кругу,% |
14 (18,7±4,5) |
18 (72,0±9,2) |
<0,001 |
Как показали данные проведенного нами анализа, для обследованных пациентов значимыми предикторами неблагоприятного исхода являются выраженность обструкции при ОФВ1<30% должного, повышающая риск состояния в 4,19 раза; гипоксемии менее 55 мм.рт.ст.(в 8 раз), гиперкапнии (в 8 раз), индекс утомления диафрагмы менее 10 у.е ( в 4,47 раза), снижение индекса массы тела менее 18 (в 3,33 раза) и результат 6-МШТ менее 150 м (в 4,21 раза) (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика частот предикторов у пациентов ХОБЛ с разными исходами
|
Показатели |
Больные ХОБЛ, n=75 |
Умершие больные ХОБЛ, n=25 |
P″/ P′ |
||
|
n′/n |
P′ |
n″/n |
P″ |
||
|
Возраст ≥60 лет |
14/75 |
0,19 |
13/25 |
0,52 |
2,74 |
|
Индекс массы тела < 18 |
9/75 |
0,12 |
10/25 |
0,4 |
3,33 |
|
Длительность одышки > 10 лет |
10/75 |
0,13 |
12/25 |
0,48 |
3,69 |
|
Длительность курения > 40 лет |
17/75 |
0,23 |
14/25 |
0,56 |
2,43 |
|
Интенсивность курения ≥50 пачко-лет |
18/75 |
0,24 |
13/25 |
0,52 |
2,17 |
|
ОФВ1 < 30% должного |
16/75 |
0,21 |
22/25 |
0,88 |
4,19 |
|
Индекс утомления диафрагмы <10 у.е |
13/75 |
0,17 |
19/25 |
0,76 |
4,47 |
|
РО2 < 55 мм.рт.ст. |
7/75 |
0,09 |
18/25 |
0,72 |
8,00 |
|
SaО2 ≤88% |
8/75 |
0,11 |
17/25 |
0,68 |
6,18 |
|
РСО2 > 50 мм.рт.ст. |
4/75 |
0,04 |
8/25 |
0,32 |
8,0 |
|
6-минутный шаговый тест <150 м |
14/75 |
0,19 |
20/25 |
0,80 |
4,21 |
|
PII-III >2 мм |
11/75 |
0,15 |
19/25 |
0,76 |
5,07 |
Проведенный анализ позволил выделить предикторы неблагоприятного исхода у больных ХОБЛ: возраст ≥60 лет, индекс массы тела < 18, длительность курения > 40 лет, интенсивность курения ≥50 пачка-лет, длительность одышки > 10 лет, ОФВ1< 30% должного, индекс утомления диафрагмы < 10 у.е, РО2< 55 мм.рт.ст., либо SaО2≤88%, РСО2> 50 мм.рт.ст., результат 6-МШТ < 150 м.
Было выделено 6 маркеров, по выраженности изменения которых разработан балльный индекс неблагоприятного исхода. Интегративный индекс неблагоприятного исхода был ранжирован: 0-4 балла низкий индекс неблагоприятного исхода, 5-8 баллов – умеренный индекс, 9-11 баллов – высокий риск и более 12 баллов крайне высокий риск неблагоприятного исхода (табл. 3).
Таблица 3
Балльная градация факторов, определяющих индекс неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ
|
Показатель |
Баллы |
|||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
ИМТ,кг/м2 |
>24 |
21-24 |
18-20 |
<18 |
|
ОФВ1,%долж |
≥60 |
46-59 |
30-45 |
<30 |
|
ИУД, у.е |
≥40 |
26-39 |
10-25 |
<10 |
|
6-МШТ, м |
≥350 |
250-349 |
150-249 |
<150 |
|
РО2,мм.рт.ст |
≥75 |
65-74 |
55-64 |
<55 |
|
РСО2,мм.рт.ст |
≤40 |
40-44 |
45-49 |
>50 |
Среди умерших пациентов достоверно чаще отмечался интегративный крайне высокий показатель индекса неблагоприятного исхода (68%) и значительно реже – показатель умеренного риска неблагоприятного исхода (12%).
Выводы:
1. Предикторами неблагоприятного исхода больных ХОБЛ можно нужно считать ОФВ1< 30% должного, индекс утомления диафрагмы < 10 у.е, РО2< 55 мм.рт.ст., либо SaО2≤88%, РСО2> 50 мм.рт.ст., результат 6-МШТ < 150 м и снижение индекса массы тела менее 18.
2. Интегративный индекс неблагоприятного исхода, значение которого превышает 12 баллов, сопряжен с неблагоприятным прогнозом для больных.
3. Комплексная оценка индекса неблагоприятного исхода ХОБЛ позволяет дифференцировано подходить к расчету индивидуального прогноза течения и исхода заболевания для каждого больного.
Литература:
- Кароли Н. А., Ребров А. П. Предикторы риска смерти пациентов с ХОБЛ (по результатам проспективного динамического наблюдения) // Пульмонология. – 2007. – № 3. – С. 77-80.
- Чучалин А. Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. М., 2002.
- Hansell A. L., Walk J. A., Soriano J. B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis // Eur.Respir.J. – 2003. – Vol.22. – Р. 809-814.
- Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study/D. J. Hole, G. C. Watt, G. Davey-Smith et al//Br. Med. J. – 1996. – Vol. 313. – Р. 711–775.
- Lung function respiratory symptoms, and mortality: results from the Busselton Health Study/ Knuiman M. W., James A. L., Divitini M. L. et al // Ann. Epidemiol. – 1999. – Vol. 9. – Р. 297-306.
