Изучение показателей состояния сонных артерий и скорости кровотока у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом



Изучены показатели состояния сонных артерий и скорости кровотока больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Для больных артериальной гипертензией с наличием СД 2 типа характерно более выраженное повышение скорости кровотока в диастолу и снижение индекса пульсации и индекса цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует о нарушениях тонуса и реактивности сосудов мозга и должно трактоваться, как снижение адаптационно-компенсаторных возможностей мозговых артерий.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет, сонные артерии, тольщина интима-медиа, мозговой кровоток

Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) — две взаимосвязанные патологии, которые обладают мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным сразу на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга и сетчатки. Примерно 90 % популяции больных диабетом имеют СД 2-го типа (инсулинонезависимый), более 80 % пациентов с СД 2-го типа страдают от АГ. Сочетание СД и АГ приводит к ранней инвалидизации и смерти больных. АГ осложняет течение. Коррекция артериального давления (АД) является первостепенной задачей при лечении СД [8].

Многочисленные экспериментальные, клинические и патоморфологические исследования позволили выяснить, что в циркуляторной системе у больных гипертонической болезнью наиболее «уязвимыми» участками являются бассейны кровоснабжения органов-мишеней (головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек) [2,4].

Внедрение в клиническую практику современных инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, допплер-эхоКГ, ультразвуковая допплерография сосудов, лазерная допплеровская флоуметрия, венозно-окклюзионная плетизмография) сделало возможным выявление изменений мозговой гемодинамики, центрального и периферического кровообращения, субклинического поражения органов-мишеней у больных с ранними стадиями гипертонической болезни [1, 10].

Важным направлением в изучении компенсаторных возможностей сосудистой системы мозга у больных АГ является исследование цереброваскулярной реактивности, которая отражает функциональную устойчивость системы мозгового кровообращения, ее резервные возможности [6,7,9,11]. Одним из главных направлений предупреждения развития инсульта является выявление больных с ранними стадиями гипертонической болезни и проведение адекватной антигипертензивной терапии [3,5].

Учитывая выше изложенное, изучение состояния центральной и сердечной гемодинамики, мозгового кровообращения и сонных артерий у больных АГ в сочетании с СД представляет собой актуальную, научную и практическую задачу, что и явилось предметом данного исследования.

Цель исследования. Изучение состояние сонных артерий и мозгового кровотока больных артериальной гипертонией в сочетании сахарным диабетом.

Материалы иметоды исследования. Работа проводилась на базе клиники РСНПМЦТ и МР в отделении кардиологии, отделении функциональной диагностики. Лабораторные исследования выполнены в лаборатории при РСНПМЦТ и МР. В исследование включены больные с АГ — I группа из 30 больных, II группа — 30 больных АГ с сахарным диабетом II типа, III группа — сравнения (контрольная) — 20 пациентов. Контрольную группу составили лица без АГ и нарушения углеводного обмена. Из исследования исключены больные с симптоматической АГ, сахарным диабетом первого типа, ИБС и перенесенным ОИМ, с обструктивными заболеваниями легких, с выраженными явлениями дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью, больные с перенесенным ОНМК, с нарушениями ритма сердца высокой градации, тяжелой формой артериальной гипертонии и тяжелой степенью сердечной недостаточности. Всем исследуемым больным проведены общеклинические и лабораторные методов исследования. В ходе проведения научной работы из инструментальных исследований проводился Допплер сосудов сонной артерии, транскрониальная доплерография, ЭхоКГ.

Клиническое обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, образование, характер работы, курение, употребление алкоголя, физическая активность и др.), сбор анамнеза и физикальный осмотр.

Уровень АД определялся трехкратным измерением АД (по методу Н. С. Короткова) ручным методом стандартным сфигмоманометром на правой и левой руках пациента в положении сидя после пяти минут покоя. Учитывали средний результат троекратных измерений с интервалом 3–5 минут на руке с более высоким уровнем АД. Определялись средние значения САД, ДАД и ПАД (за сутки, дневные и вечерние часы); также проводился подсчет пульса.

В антропометрические параметры исследования включались определение массы тела (МТ), роста, расчёт индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (кг) / рост (м)².

Проводилось исследование содержания общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ).

Ультразвуковая каротидная допплерография (УЗДГ) с исследованием кровотока в сонных артериях в экстракраниальном отделе с обеих сторон проводилась на ультразвуковом диагностическом допплероском аппарате Samsung (Корея) с помощью линейного датчика 7,5 Гц. Исследование проводили после 5-минутной адаптации обследуемого. Позицию датчика не меняли на протяжении всего исследования.

Для исследования церебральной гемодинамики использовалась транскраниальная допплерография на аппарате «MULTIDOP» датчиком 2,0 МГц. Были оценены фоновые показатели кровотока (в покое): скорость кровотока (Vps, Vpd, S/D, VpTAMX), индекс периферического сопротивления (RI), индекс пульсационности (PI).

Кардиологическое обследование включало в себя проведение всем пациентам ЭхоКГ с использованием допплеровских режимов на приборе «Vingmed — 800SV» (General Electric, США) секторальным датчиком с частотой сканирования 2,5 МГц.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы приложения Microsoft — STATISTICA, причем определялись средние значения ± стандартные отклонения. Осуществляли определения средней (М) и ошибки средней (m). Результаты представлены М±m. Для установления достоверности различия в результатах исследования использовали t-критерий Стюдента, причем достоверным признавались изменения соответствующие p<0,05.

Результаты исследования иих обсуждение. Сравнительная клиническая характеристика в обследованных группах по возрасту показало, что средний возраст в группе больных с АГ и в группе АГ в сочетании с СД 2-типа составил 49,9±5,35 и 52,47±6,03 года соответственно. Длительность АГ у больных I группы составило 4,05±2,15 лет и у больных II группы 6,71±4,6 лет. Пациенты имели различную длительность сахарного диабета: от впервые выявленного до 12 лет, в среднем 3,47±3,03 лет. Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 41,93,42 лет). Различия по полу составили 47 % мужчин и 53 % женщин в группе больных с АГ, 53 % мужчин и 47 % женщин в группе больных с АГ+СД.

Среди обследованных у 13 (43,3 %) больных I группы и у 25 (83,3 %) больных II группы была отмечена гиперхолистеренемия, которая диагностировалась на основе лабораторных исследований липидного спектра крови. В том числе было выявлено гипертриглицеридемия (ГТГ) у 23,3 % больных 1 группы и 43,4 % во 2 группе исследования, а также дислипидемия (ДЛП) 43,3 % больных 1 группы и 73,3 % во 2 группе исследования.

Средние значения САД в группах больных с АГ и с АГ в сочетании с СД 2-типа составили 166,48±3,33 и 178,60±3,94 мм рт. ст. Средние значения ДАД в группах больных с АГ и с АГ в сочетании с СД 2-типа составили 92,96±1,97 и 102,40±2,80 мм.рт.ст. соответственно.

Анализ структурных параметров сонных артерий у пациентов с АГ выявил достоверное увеличение толщины комплекса интимы-медиа (ТИМ) ОСА у больных с АГ (1 группа) на 45,5 % справа и на 35,3 % слева в отличие от данных контрольной группы (КГ) (р<0,05). В группе больных с АГ с СД 2-го типа также отмечается достоверно значимые изменения ТИМ ОСА по сравнению с данными здоровых лиц (р<0,01).

В частности, подтверждением значимых атеросклеротических изменений ОСА служило и достоверное увеличение ТИМ у больных АГ с СД 2-го типа — 1,16±0,07мм, по сравнению с больными, имеющими только АГ 0,96±0,08мм (р<0,01).

Увеличение толщины комплекса интимы-медиа общей сонной артерии также сопровождалось увеличением диаметра сосуда. Было установлено статистически значимое увеличение диаметра сонных артерий у больных с АГ слева на 19,7 % (р<0,01), а также у больных АГ с СД 2-го типа на 19,2 % (р<0,05) справа (р<0,05) и слева на 21,8 % (р>0,01).

Характеристика показателей функционального состояния кровотока сонных артерий у больных АГ и контрольной группы (КГ) показал, что индекс пульсации (PI), характеризующий упруго-эластические свойства артерий в 1 группе с АГ был статистически значимо изменен на 11,3 % в отличии от данных КГ (р<0,05). Индекс цереброваскулярной реактивности (ICVR), позволяющий судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга, был статистически значимо снижен на 10,7 % у больных АГ по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Анализ состояния кровотока в сонных артериях между контрольной группы и 2 группы было выявлено, что суммарная объемная мозговая перфузия у больных АГ и СД 2 типа была статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц. Анализ характеристик допплерографии сонных артерий выявил, что скорость кровотока в систолу (VS) достоверно был выше на 30,3 % в группе больных с АГ и СД по отношению к данным контрольной группы, что также указывает на не адекватность механизмов ауторегуляции (р<0,05). Было установлено достоверно высокие цифры скорости диастолического кровотока на 16,7 % у больных 2 группы в отличии от данных КГ (р<0,05).

Выявлено статистически значимое снижение индекса циркуляторного сопротивления (RI) на 31,2 %, который отражает возрастание периферического сопротивления кровотоку во 2 группе исследования (р<0,01).

Индекс пульсации (PI), во 2 группе был также статистически значимо изменен на 33,3 % по отношению к КГ (р<0,05). Индекс цереброваскулярной реактивности (ICVR) был статистически значимо снижен на 34,8 % у больных АГ по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Характеристика показателей функционального состояния кровотока сонных артерий у больных АГ и СД 2 типа выявил также статистически значимые нарушения функционального состояния сонных артерий. В частности, у больных с АГ и СД выявлено статистически достоверное возрастание скорости систолического кровотока на 16,3 % в отличии от пациентов с АГ без СД (р<0,05). У больных 1 группы также было выявлено достоверно низкие показатели индекса сопротивления — RI и индекса цереброваскулярной реактивности (ICVR) на 20,8 и 20,5 % соответственно (р<0,05).

В результате проведенного исследования морфофункциональных параметров сонных артерий, выявлены атеросклеротические изменения ОСА (утолщение ТИМ более 0,9 мм) у 24 (82,7 %) больных АГ+СД 2 типа и у 18 (58,4 %) пациентов с АГ без нарушения углеводного обмена.

Однако у больных СД 2 типа достоверно чаще регистрировалось диффузное увеличение ТИМ≥1,3 мм — 44 (45,8 %) больных против 6 (20 %) человек из группы сравнения, что свидетельствует о более выраженном атеросклерозе ОСА при СД.

Таким образом, выявлено, что для больных артериальной гипертонией, характерно выраженное снижение реактивности мозговых сосудов и функционального (перфузионного) резерва мозгового кровообращения, коллатеральный резерв мозгового кровообращения страдает в меньшей степени. У пациентов АГ с наличием СД 2 типа выявляется более выраженное повышение скорости кровотока в диастолу и снижение индекса пульсации и индекса цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует о нарушениях тонуса и реактивности сосудов мозга и должно трактоваться как снижение адаптационно-компенсаторных возможностей мозговых артерий.

Выводы

1. При АГ имеет место ремоделирование сосудов головного мозга, которое выражается в увеличении толщины ТИМ общих сонных артерий, наиболее выраженной у больных АГ в сочетании СД. Увеличение толщины ТИМ сопровождалась увеличением диаметра сосуда.
2. У больных АГ и АГ в сочетании СД отмечается статистически достоверное увеличение скорости систолического давления, снижение индекса цереброваскулярной реактивности (ICVR) по сравнению с контрольной группой.

Литература:

1. Аляви А. Л., Турсунов Р. Р., Абдуллаев Х. Х., Бабаев М. А. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена при заболеваниях, связанных с атеросклерозом (Методические рекомендации). Ташкент-2009, 43 стр.
2. Бондарева Ж. В. Центральная гемодинамика и система гемостаза у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца: дис. канд. мед. наук. Владивосток, 2004. — 128 с.
3. Бойцо С. А.,Уринский А. М., Кузнецов Р. Л. и др. Структура факторов риска, поражений органов-мишеней и метаболических изменений у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах. Кардиология 2009;4:19–24.
4. Глухова Т. С., Галявич А. С., Зарипова Ф. А. Состояние экстракраниальных сосудов и церебральная гемодинамика при артериальной гипертонии у больных с гипертрофией левого желудочка // Казанский мед. Журнал. -2002.-Т. 83,-№ 1.-С. 8–9.
5. Касаткина Е. Е., Стрекалова Л. Ф., Муталова Э. Г., Галимуллина Е. Н. Мозговая гемодинамика у больных гипертонической болезнью//Казанский медицинский журнал. — 2007. — № 5., т. 88 — С. 434–436.
6. Никитин Ю. П., Воевода М. И., Максимов В. Н. Артериальная гипертензия и ее связь с наследственной отягощенностыо в мужской популяции Новосибирска (программа ВОЗ MONICA) // Кардиология. 2005. -№ 8. — С. 44–45.
7. Тодуа Ф. И., Гачечиладзе Д. Г., Балавадзе М. Б. и др. Влияние ряда атерогенных факторов на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Кардиология 2003;3:50–53.
8. Шестакова М. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез, стандарты лечения. Эндокр. науч. центр РАМН. Consilium medicum. 2001. Том3, № 2.
9. Bonora E., Kiechl S., Oberhollenzer F. et al. Impaired glucose tolerance, type II diabetes mellitus and carotid atherosclerosis: Prospective results from the Bruneck study. Diabetologia 2000; 43(2): 156–164.
10. Paivansalo M. et al. Prevalence of carotid atherosclerosis in middle aged hypertensive and control subjects. A cross sectional systematic study with duplex ultrasound // J. Hypertens. 2006. Vol. 14. P. 1433–1439.
11. Touboul P. J., Vicaut E., Labreuche J. et al. PARC study participating physicians. Correlation between the Framingham risk score and intima media thickness: the Paroi Arterielle et Risque Cardio-vasculaire (PARC) study. Atherosclerosis 2007;192:363–369.