В разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек населения, он диагностируется у 5,1–9 % от общего числа всех больных с заболеваниями органов пищеварения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. В основном, это пациенты от 39 лет до 60 лет, то есть лица наиболее трудоспособного возраста [1, 5, 10].
В течении многих лет патологические процессы в поджелудочной железе (ПЖ) остаются важной медико-социальной проблемой [2, 6].
К сожалению, качество диагностики заболеваний поджелудочной железы остается неудовлетворительным. Несмотря на большое число применяемых клинических и инструментальных методов исследования, своевременное выявление характера изменений в пораженном органе до настоящего времени встречает большие трудности, обусловленные отсутствием патогномоничных клинических признаков, особенно на ранних стадиях заболевания, велика доля ошибок, затруднительна дифференциальная диагностика диффузных и очаговых изменений поджелудочной железы [4, 9, 10].
Из существующих методов диагностики наиболее оптимальным по своей доступности, возможности многократного использования, информативности является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое считается методом первичного обследования, учитывая неинвазивность и высокую разрешающую способность [3, 8].
Развитие методов медицинской визуализации существенно повысило точность диагностики заболеваний поджелудочной железы. Однако нет сомнений в том, что объективность и диагностическая значимость ультразвуковой диагностики в оценке ее состояния далеко не одинаковы [5,7].
Анализ литературных источников показал, что имеющиеся сведения о возможностях ультразвуковых методов визуализации представлены разрозненным материалом, отсутствует целостное представление эхосемиотики патологии поджелудочной железы.
Цель исследования: уточнить особенности эхографической семиотики хронического панкреатита (ХП).
Материалы иметоды исследования: проведено обследование 19 пациентов с хроническим панкреатитом, в том числе 12 мужчин и 7 женщин. Возраст пациентов составлял от 30 до 74 лет, средний возраст — 47±0,2 лет.
В своей работе мы придерживались патологоанатомической классификации, где хронический панкреатит подразделятся на два варианта: хронический рецидивирующий и хронический склерозирующий. Ультразвуковое исследование проводилось мультичастотными конвексными преобразователями с частотами 2–3 МГц и 5–7 МГц на ультразвуковых сканерах Logiq 400MR и Voluson 730 Expert фирмы «GE MS».
Результаты исследования. При обследовании больных хроническим панкреатитом в 3 (15,8 %) наблюдениях была выявлена кальцифицирующая форма, в 6 (31,6 %) — панкреатические псевдокисты, в 1 (5,3 %) — хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (псевдотуморозный), в 2 (10,5 %) — липоматоз поджелудочной железы, в 7 (36,8 %) — начальные стадии хронического панкреатита (рис. 1).
Чувствительность УЗИ в диагностике хронического панкреатита составила 81 %, специфичность — 75 %, точность — 73 %.
Рис. 1. Количественное соотношение обследованных пациентов с различными формами хронического панкреатита
По нашим наблюдениям, размер поджелудочной железы при хроническом панкреатите изменялся в зависимости от стадии и фазы заболевания. Увеличение размеров железы отмечался при обострении панкреатита, а уменьшение — прогрессирующим фиброзом. В большинстве наблюдений подобные трансформации имели равномерный характер, но в 6 случаях определялось локальное увеличение головки более 4 см. При ультразвуковом исследовании контуры железы при хроническом панкреатите были неровными за счет втяжений и выпуклостей, обусловленных альтеративно-воспалительным процессом.
В начальных стадиях развития хронического панкреатита контуры поджелудочной железы были четкими и ровными, и у железы сохранялась обычная форма. Акустическая картина структуры поджелудочной железы отличалась гетерогенностью. Определялось чередование участков сниженной, нормальной и повышенной эхогенности.
При длительном течении хронического панкреатита появлялись участки с усиленной эхогенностью. Кальцификация поджелудочной железы косвенно свидетельствовала о тяжести и длительности хронического панкреатита. Кальцинаты в паренхиме выглядяли как яркие гиперэхогенные вкрапления, при размерах более 1 мм они давали тонкую акустическую тень. Конкременты в протоке определялись редко, и они часто сочетались с дилатацией вирсунгова протока. В наших наблюдениях кальцифицирующие формы ХП встретились у 3 больных.
Большое внимание уделяли визуализации панкреатического протока, так как по его диаметру можно судить о наличии или отсутствии протоковой гипертензии. Пациенты с обструктивным хроническим панкреатитом (с нарушением оттока панкреатического секрета) и расширением вирсунгова протока в первую очередь подлежали дальнейшему обследованию (КТ и ЭРХПГ) для уточнения причины и уровня обструкции.
При липоматозе отмечалось уменьшение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров.
Хронический панкреатит, осложненный панкреатической псевдокистой (ППК) мы наблюдали у 6 пациентов. Основным эхографическим признаком ее являлось наличие эхонегативного образования с четким контуром и эхопозитивной стенкой.
Размеры ППК у 6 пациентов варьировали от 1 до 10 см. У 2 пациентов при затруднениях в определении органной принадлежности кисты (хвост ПЖ, левый надпочечник или левая почка) окончательный диагноз был установлен только после проведения спиральной компьютерной томографии с болюсным усилением изображения (СКТ-ангиография). При этом в обоих случаях диагноз ППК подтвержден.
Проанализировав ультразвуковые картины, на которых определялись очаговые образования, мы выработали следующие диагностические эхографические критерии:
1) четкость контура патологического образования;
2) форма образования (округлая, овальная, полициклическая, неправильная и др.);
3) структура образования (гомогенная, гетерогенная);
4) эхогенность образования (изо-, гипо-, гипер-);
5) наличие капсулы и симметричность ее толщины;
6) интенсивность поглощения УЗ-волны после прохождения заднего края образования.
Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (псевдотуморозный) выделяли в отдельную клинико-морфологическую форму из-за особенностей диагностики и хирургического лечения. При УЗИ кроме увеличения головкиболее 5 см отмечались неровные контуры и неоднородная структура из-за включения кальция или наличия псевдокист. У данного больного зарегистрирована билиарная гипертензия с дилатацией холедоха.
На рис. 2 определяется преимущественное поражение головки поджелудочной железы: а) кальцинаты в головке ПЖ; б) нерасширенный вирсунгов проток; в) псевдокиста ПЖ; г) увеличенная головка ПЖ; д) селезеночная вена.
Рис. 2. Эхограмма хронического панкреатита
На рис. 3 представлены результаты ультразвукового исследования пациента с хроническим кальцифицирующим панкреатитом: а) вирсунголитиаз; б) расширенный вирсунгов проток.
Рис. 3. Эхограмма хронического панкреатита кальцифицирующей формы
Выводы. Таким образом, определены специфические ультразвуковые признаки различных форм хронического панкреатита при использовании эхографии. При хроническом панкреатите железа значительно увеличена в размерах, имеет нечеткие контуры в 76 %, неоднородность структуры в 91 %, жидкостные коллекторы выявляются в 64 % случаев.
Стандартное ультразвуковое исследование позволяет выявлять и дифференцировать различные формы хронического панкреатита с чувствительностью 81 %, специфичностью 75 %, точностью 73 %.
Литература:
- Гришин И. Н., Гриц В. Н., Лагодич С. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск, Вышэйшая школа, 2009. 272 с.
- Губергриц Н. Б., Баринова Н. Е., Загоренко Ю. А., Штода Л. А., Зубов А. Д., Шпак С. А. Структурные изменения поджелудочной железы по данным эхографии и оптимизация ультразвуковой диагностики при различных клинико-патогенетических вариантах хронического алкогольного панкреатита // Медицинская визуализация. 2007. № 1. С. 42–50.
- Кубышкин В. А., Гришанков С., Кармазановский Г. Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение.- М.,2013.
- Махов В. М. Этиологические аспекты диагностики и лечение хронического панкреатита -// Российский медицинский журнал. 2006, 3 с. 3–8.
- Нартайлаков М. А. и др. Анализ хирургического лечения кист поджелудочной железы-//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, Т. 2, № 2. С.66–70.
- Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, et al: The role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2006 Jun; 63(7): 933–7
- Agarwal B, Correa AM, Ho L. Survival in pancreatic carcinoma based on tumor size. Pancreas. 2008 Jan; 36(l):el5–20.
- Litwin J, Dobrowolski S, Orlowska-Kunikowska E, Sledziсski Z. Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients. Pancreas. 2008. Jan; 36(l):26–30.
- Sanchez-Ramirez CA, Larrosa-Haro A, Flores-Martinez S, et al.: Acute and recurrent pancreatitis in children: etiological factors. Acta Paediatr 2007, 96:534–537.
- Yamao K, Mizuno N, Sawaki A, Shimizu Y, Chang KJ. Risk factors for pancreatic cancer and early diagnosis of pancreatic cancer. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(l):8–16. No abstract available.
