Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, родившихся от матерей с рубцом на матке



одной из основных задач перинатальной медицины является обеспечение нормального развития плода и новорожденного, профилактика формирования различной патологии. В последние годы значительно возросло количество детей, рожденных путем кесарева сечения (КС), что связано с осложненным течением анте- и интранатального периода развития плода, расширением показаний к проведению КС. В настоящее время вопрос о влиянии КС на состояние ребенка является актуальным. Не физиологично быстрый переход плода к внеутробной жизни, отсутствие воздействия на него необходимых механических и гуморальных факторов определяют особое состояние новорожденных после оперативного родоразрешения.

Известно, что постгипоксические нарушения мозгового кровообращения у новорожденных сопровождаются развитием тромботических, геморрагических и тромбогеморрагических осложнений, в значительной мере обусловленных особенностями система гемостаза в раннем постнатальном периоде. Особо значимы эти изменения для центральной нервной системы, поскольку в условиях хронической гипоксемии, которую испытывает плод при выраженных изменениях плаценты, нарушается морфо — функциональное состояние сосудисто-капиллярной сети мозга, способствующее изменениям нервных клеток. Прогресс реанимации и интенсивной терапии увеличивает выживаемость новорожденных, угрожаемых в отношении развития неврологической патология, в частности, перинатальной постгипоксической энцефалопатии, вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Причины возникновения указанных изменений в системе гемостаза, а также их роль в развитии неврологической симптоматика не совсем ясны. В настоящее время в литературе имеются, единичные и противоречивые данные о состоянии, систем свертывания крови и фибринолиз у новорожденных с гипоксическим повреждением мозга. Данных о состоянии коагуляционных и литических свойств крови у младенцев, рожденных путем операции кесарева сечения, в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатальной постгипоксии в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель исследования. Изучить особенности клинико-неврологической картины и нарушения в системе гемостаза у новорожденных, с перинатальным гипоксически — ишемическим поражением головного мозга родившиеся от матерей с рубцом на матке.

Материалы иметоды. Под наблюдением находились 30 новорожденных детей с перинатальным гипоксически — ишемическим поражением головного мозга, которые находились в отделение реанимации и интенсивной терапии, в дальнейшем в отделении второго этапа выхаживания недоношенных детей и в патологии новорожденных. Обследуемые новорожденные были подразделены на 2 группы: 1-группа — новорожденные дети, родившиеся от матерей с рубцом на матке (15), 2-группа — новорождённые дети, родившиеся путём первичного кесарева сечения (15). Из исследования исключали детей с врожденными аномалиями развития органов и систем, инфекционными процессами, гемолитической и геморрагической болезнью новорожденных.

Всем включенным в исследование детям проводились стандартное клиническое обследование, оценка неврологического статуса. Структурные особенности головного мозга оценивались на основании данных ультразвукового исследования — нейросонографии (НСГ). Обследование проводили на аппарате MINDRAY специализированным микроконвексным датчиком 7,5 МГц. Проводилось исследование расширенной гемокоагулограммы и определяли основные количественные вязкостные характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена и коагуляционного звена: время свертывания крови, активированное парциально-тромбопластиновое время, протробиновый индекс, фибриноген крови и тромбоциты венозной крови.

Статистическая обработка полученных данных подвергались стандартному анализу по критерию Стьюдента с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения (ð) и соответствующему ему уровня достоверности.

Результаты исследования иих обсуждение. При изучении материнского анамнеза по ряду исследуемых критериев были выявлены существенные различия между женщинами, родившие первичным оперативным путём и родившими с рубцом на матке. Средний возраст матерей, обследуемых новорожденных в первой группе составило 29,9±1,3, а во второй 27,4±0,8 лет. У матерей, чьи дети были извлечены повторным оперативным путем (таб. 1) и имели клинические проявления перенесенной церебральную ишемию (ЦИ), значительно чаще выявились анемия – 73,3 %, ОРВИ – 60 %, различные виды соматической патологии – 53,5 %. В анамнезе имелись указания на повторное кесарево сечение, что, несомненно, способствовало формированию почти у половины из них хронической фетоплацентарной недостаточности (40 %). Тяжелые гестозы (26,6 %) создавали предпосылки угрозы прерывания беременности. Совокупность неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов способствовали развитию хронической гипоксии плода на фоне фетоплацентарной недостаточности или острой асфиксии в родах, что создавало необходимость оперативного родоразрешения. К показаниям повторному оперативному родоразрешения явились уже имевшие рубцы на матке (54 %), отягощенный акушерский-гинекологический анамнез в сочетание с соматической патологией (миопией высокой степени, гипертонической болезнью и т. д.). Показания к операции первичного кесарева сечения чаще складывались в результате аномалий родовой деятельности при преждевременном отхождении околоплодных вод (34 %), угрозе возникновения асфиксии плода (23 %), клинически узком тазе при крупном плоде (10 %) и не соответствии размеров головки плода размерам таза матери (22 %).

Таблица 1

Характеристика состояние здоровья матерей обследуемых новорожденных

Среди обследуемых новорожденных детей в первой группе вес детей (таб. 2) наблюдалось тенденция к снижению масса тела (2087±145 г.) по сравнению со второй группой (2495±168,5 г.).

Таблица 2

Характеристика физического развития обследованных новорожденных детей

Показатели	I-группа n = 15	II-группа n = 15	Всего n =30
Вес при рождении (г)	2087 ± 201,0 (1330–4030)	2495 ± 168,6 (1186–3450)	2291± 211,8 (1186–4030)
Рост при рождении (см)	43,2 ± 0,96 (38–51)	44,5 ± 1,4 (35–54)	43,8 ± 1,4 (35–54)

Сравнительная характеристика оценки по шкале Апгар в обследуемых группах показало достоверное снижение (Р <0,01) показателей на 1-й и на 5-й минуте у новорожденных детей 1-й группы и составило 5,1±0,22 и 6,6±0,15 баллов. (таб. 3)

Клиническая характеристика детей, рожденных путем кесарева сечения, имевших клинические признаки ЦИ, в первые сутки жизни была в первую очередь связана с перенесенной внутриутробной гипоксией и/ или умеренно тяжелое формой асфиксией в родах, перинатальным повреждением ЦНС и дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо и ликвородинамическими нарушениями, что потребовало для ряда новорожденных проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. В ходе комплексного обследования у 7 (23,3 %) детей отмечались клинические проявления ЦИ I степени (таб. 4), у 13 (43,3 %) и 10 (33,3 %) детей — ЦИ II и III степени тяжести, соответственно. При этом ЦИ III степени значительно чаще зарегистрировано у новорожденных детей, рождённых от матерей с рубцом на матке — у 7 (70 %) детей против 3 (30 %), рождённых от матерей путём первичного кесарева сечения. Однако ЦИ II степени преобладал среди новорожденных детей, родившиеся путём первичного кесарева сечения — у 8 (61,5 %) по сравнению с новорожденными детьми, рождённых от матерей с рубцом на матке — у 5 (38,5 %) детей.

Таблица 3

Сравнительная характеристика оценки по шкале Апгар вобследуемых группах

Показатели	Количество новорожденных детей
	I-группа n=15	II-группа n=15	Р
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте (балл)	5,1± 0,22	6,0±0,29	<0,01
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте (балл)	6,6 ± 0,15	7,4±0,22	<0,01

Таблица 4

Характеристика детей в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии

Показатели	I-группа n = 15		II-группа n = 15		Всего n =30
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
ЦИ I	3	20	4	26,6	7	23,3
ЦИ II	5	33,3	8	53,3	13	43,3
ЦИ III	7	46,6	3	20	10	33,3

Среди неврологических синдромов в клинической картине у обследуемых новорожденных (таб. № 5) наиболее часто наблюдался синдром гипервозбудимости — 40 % и синдром угнетения — 30 % в обеих группах. Сочетания нескольких неврологических синдромов – 16,7 % превалировало среди детей первой группы, а вегетовисцеральный – 13,3 %, у новорожденных, родившихся путём первичного кесарева сечения.

Таблица 5

Клиническая характеристика неврологических синдромов

Синдромы	I группа (n=15)		II группа (n=15)		Итого (n=30)
	Abs	%	Abs	%	abs	%
Синдром гипервозбудимости	6	40	6	40	12	40
Синдром угнетения	4	26,7	5	33,3	9	30
Вегетовисцеральный синдром	3	20	1	6,7	4	13,3
Сочетания синдромов	2	13,3	3	20	5	16,7

У двух новорожденных детей, рождённых от матерей с рубцом на матке по данным нейросонографических исследований (НСГ) наблюдались субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений, у 1 — умеренная вентрикуломегалия. В единичном случае выявлена отек структуры головного мозга.

Таблица 6

Показатели системы гемостаза взависимости от степени тяжести ЦИ

Показатель гемокоагулограммы	ЦИ I		ЦИ II		ЦИ III
	I-группа	II-группа	I-группа	II-группа	I-группа	II-группа
Время свертывания крови	3,8±0,12	2,9 ±0,3	4,9±0,23	3,6 ±0,4	1,5±0,01	1,2 ±0,2
Активированное парциальное тромбопластиновое время	39,3±0,9	40,4 ±0,7	37,4±0,33	42,8 ±0,5	30,2±0,4	32,8±0,7
Общий фибриноген	1,9±0,08	3,0 ±0,09	2,0±0,2	2,8±0,31	4,3±0,1	3,98±0,2
Тромбоциты	256,2±4,3	254,4±5,1	236,2±6,2	266,7±4,4	250,4±3,7	245±5,7
Протромбиновый индекс	82,7±3,4	80,2±6,1	83,4±4,2	80,1±5,3	88,3±3,6	87,8±4,8

В норме у здоровых новорожденных наблюдается физиологическая гиперкоагуляция, являющееся отражением состояния гемостаза матери во время беременности. У новорожденных с церебральной патологией I и II степени тяжести формировалось «пограничное» состояние гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности в обеих группах. У новорожденных с тяжелым церебральным поражением выявлялось выраженная гиперкоагуляционная направленность гемостаза при рождении без выраженных клинических проявлений, которые проявлялись в раннем неонатальном периоде также в обеих группах, в различных сочетаниях, включая внутричерепные кровоизлияния.

Наши исследований показали, что рубец на матке является фактором высокого риска хронической фетоплацентарной недостаточности, развития перинатальной патологии, рождение младенцев наиболее низкими средними показателями по шкале Апгар и имеющие более высокий риск развития неврологической патологии. У них наблюдается функциональная незрелость, неустойчивость структур головного мозга в периоде неонатальной адаптация и гиперкоагуляционная направленность гемостаза при рождении при тяжелых церебральных нарушениях. Особенностью физического развития у этих новорожденных, является задержка внутриутробного развития, характеризующиеся низкими показателями массы тела.

Выхаживания данных новорожденных необходимо осуществлять на основе единых принципов, включающих мероприятия, по созданию щадящих условий для ранней адаптации. С целью профилактики отдаленных последствий у новорожденных, извлеченных повторных операций КС, диктует необходимость диспансерного наблюдения их в раннем возрасте по индивидуальному плану, предусматривающему контроль за физическим, психосоматическим развитием и качеством жизни.

Литература:

1. Неонатология: Национальное руководство. Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР — Медиа. 2007. 848 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство. 7 — е изд., и доп. СПб: СпецЛит. 2010. 543 с.
3. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Петрухин В. А. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы. Акушерство и гинекология. 2012; 4–8.
4. Ипполитова Л. И., Логвинова И. И., Каледина Е. Я. Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей. Воронеж. 2010. 208 с.
5. Медведев М. И., Дегтяревас М. Г., Горбунов А. В. и др. Последствия перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных новорожденных: диагностика и принципы восстановительного лечения. Педиатрия. 2011;90(1): 66–70.
6. Барашнев Ю. И., Розанов А. В., Панов В.О и др. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства. Рос. вестник перинат. и педиатрии. 2006; 4: 41–46.
7. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation // N. Engl. J. Med. — 2009; 341 (8): 586–92
8. Шабалов Н. П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н. П. Шабалов. — 5-е изд., испр. и доп. — М.: МЕД пресс-информ, 2004. – С. 224–232.
9. Балуда В. П. Внутрисосудистое свертывание крови и его роль в патологии // Пробл. гематол. – 2009. – № 7. C. 8–12.
10. Т. С. Тумаева, Л. А. Балыкова. Функциональная активность ЦНС у доношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения, с перинатальным гипоксически — ишемическим поражением головного мозга в раннем периоде адаптации. Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; 5 (3): 38-44.