Состояние системы гемостаза у беременных с легкой формой преэклампсии



Отмеченное усугубление кинетической гиперкоагуляции плазмы в сочетании с гиперагрегационной тенденцией у большинства больных на фоне достоверного увеличения содержания маркеров тромбинемии (РФМК) является отражением скрыто протекающих процессов внутрисосудистого свертывания крови и обуславливает большую вероятность развития тромбоэмболических осложнений.

Ключевые слова: гемостаз, беременные, преэклампсия

Актуальность.Важную роль в поддержании нормальной деятельности фетоплацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной в сторону гиперкоагуляции являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Гиперкоагуляция при беременности — физиологическое состояние, которое обеспечивает эффективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кровотечения во время родов. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий [1–4].

Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолитического звеньев данной системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза.

Материал иметоды исследования системы гемостаза.

Нами было изучено состояние гемостаза у 139 беременных женщин. По возрасту, группам крови, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, осложнениям беременности и основному диагнозу беременные контрольной и 2 групп были репрезентативны. В обе группы включены беременные с преэклампсией легкой степени. Во 2 группе до родов у беременных проведен плазмаферез.

Исследовали тромбоцитарное, прокоагулянтное звено ингибиторов свертывания крови и фибринолитического звена системы гемостаза. Исследование состояния тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза и их оценка проводились в динамике наблюдения, подсчёт количества тромбоцитов производилось по Фонио. Определение активированного времени рекальцификации плазмы (АВР) проводилось по Bergerhota, Roka (1980), концентрация фибриногена по Рутбергу (1961), протромбинового индекса (ПТИ) по Quick (1966), этаноловый тест по Godal, Abilgar (1988), протамин-сульфатный — по Niluwiarovvskit (1989), хагеман-каллекреин зависимый фибринолиз по Ерёмину и Архипову (1981).

Для исследования подсчета количества тромбоцитов системы гемостаза применяли следующие методы исследования в счетной камере Горяева при фазовом контрасте; агрегация тромбоцитов на двухканальном агрегометре Paiton (Канада) с использованием реактивов фирмы Dade (США) и Reanal (Венгрия), в качестве индукторов агрегации применялись растворы аденозиндифосфат (АДФ), адреналина, коллагена;

Определение количества тромбоцитов в периферической кровипроводилось с помощью автоматического счетчика частиц Пикаскаль (Венгрия). Определение протромбинового времени по Квику: определяется время свертывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определенной активности и чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X,V,II). Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ). Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы крови, в условиях стандартизированной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации процесса в присутствии ионов кальция. Определение концентрации фибриногена по Рутберг (1961).

Результаты иих обсуждение. Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови, которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30–40 %. Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита уменьшается на 13–15 % по сравнению с контрольной группой. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в сторону увеличения у беременных с физиологическим течением беременности в 2,3 раза, в 1 группе — в 2,6 раза. Во 2 группе — 2,3 раза по сравнению с нормой (норма до 12 мм/ч). При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, а при преэклампсии — незначительное снижение, что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма.

Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении. При преэклампсии легкой степени наблюдается снижение числа тромбоцитов. В качестве сравнения: у здоровых женщин вне беременности количество тромбоцитов равно 285±5,4 тысячи.

Наиболее низкое содержание тромбоцитов периферической крови наблюдается у женщин в III триместре беременности и достигает 250,9±2,1 тыс. у беременных 1 группы и 259,1±1,7 тыс. у беременных 2 группы.

В сосудисто-тромбоцитарном механизме свертывания крови участвуют сосуды, ткань, окружающая сосуды и форменные элементы крови, где главная роль принадлежит тромбоцитам.

В условиях нормы эндотелий эффективно предупреждает процессы адгезии, агрегации тромбоцитов, а также реакций коагуляции. Способность эндотелия сохранять кровь в жидком состоянии обеспечивается синтезом ингибитора агрегации тромбоцитов простациклина и отрицательным зарядом эндотелиальных клеток. Кроме того, эндотелиальный белок тромбомодулин препятствует уже начавшейся коагуляции. Основной функцией тромбомодулина является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы — протеин С. За счет этого происходит значимое снижение скорости коагуляционных реакций.

Эндотелий участвует в фибринолизе за счёт синтеза и выделения в кровоток тканевого плазминогенового активатора, который активирует плазминовую систему.

При повреждении мелкие сосуды спазмируются. Этот спазм обусловлен сокращением гладкомышечных клеток, он возникает рефлекторно и продлевается серотонином, тромбоксаном А2, катехоламинами и другими вазоконстрикторами, которые появляются из эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Повреждение сосудов сопровождается быстрой активацией тромбоцитов. Эта активация обусловлена появлением высоких концентраций АДФ (из поврежденных эритроцитов и сосудов), а также появлением коллагеновых и фибриллярных структур из субэндотелия. Контакт крови с коллагеном немедленно ведёт к адгезии тромбоцитов, реализуемой с участием рецепторов GP-Ia, GP-Ib и фактора Виллебранда.

Таким образом, в сосудисто-тромбоцитарном звене в системе гемостаза у женщин с преэклампсией нами выявлено снижение количества тромбоцитов и увеличение агрегационной активности тромбоцитов крови (табл.1).

Показатель протромбинового времени (ПТВ) у беременных женщин 1 группы составил — 15,9 сек и во 2 группе — 15,3 сек. Концентрация фибриногена было несколько выше у беременных женщин с преэклампсией в 1 группе — 5,2 ±0,2 и во 2 группе — 4,8 ±0,2 повышена по сравнению с контрольной группой — 4,4 ±0,3 г/л. Активированное время рекальцификации (АВР) в этой группе несколько укорочено — 50,3±0,2 сек в 1 группе и 49,7 по сравнению с контрольной группой — 55,2±0,1 сек.

При изучении маркеров активации крови растворимых фибрин мономерных комплексов (РФМК), нами выявлено, что у женщин с преэклампсией составили 5,6 мг/100 мл в 1 группе и — 5,5 мг/100 мл во 2 группе, что несколько выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза убеременных спреэклампсией

Показатели гемостаза	КГ (n=40)	1 группа (n=50)	2 группа (n=49)
Количество тромбоцитов в крови, ×109/л	256,3±4,61	250,9±6,18	264±6,64
Агрегация тромбоцитов на стекле	88,1±1,70	91,3±2,54	89,3±2,15
Активированное парциальное тромбиновое время, сек	38,1±1,18	36,0±1,06	36,8±0,92
Протромбиновое время, сек	15,0±0,36	15,9±0,49	15,3±0,41
Концентрация фибриногена, г/л	2,5±0,08	3,4±0,09***	4,9±0,12***
Активированное время рекальцификации, сек	55,2±1,50	50,3±1,25*	49,7±1,08**
Растворимые фибринмономерные комплексы, мг/100 мл	4,4±0,12	5,2±0,13***	4,8 ±0,12*

Примечание: * — достоверно по сравнению с данными контрольной группы (** — P<0,01, *** — P<0,001)

Таким образом, полученные в ходе нашего исследования данные показывают, что у женщин с преклампсией уже с I триместра беременности наблюдается умеренная гиперкоагуляция, не характерная для данного срока беременности, активация функции тромбоцитов, укорочение АПТВ, АВР и увеличение концентрации фибриногена, которые сохраняются на протяжении всей беременности.

Данные таблицы 3 являются подтверждением вышесказанного.

Сопоставление результатов исследования системы гемостаза у беременных с преэклампсией позволяет сделать вывод о том, что с прогрессированием беременности сохраняется тенденция к гиперкоагуляции.

Наличие маркеров внутрисосудистого свертывания крови (РМФК) у беременных с преэклампсией указывают на активацию внутрисосудистого тромбообразования по типу хронической формы ДВС-синдрома.

Таблица 2

Показатели гемостаза ифибринолиза при осложнении беременности преэклампсией

Показатели	Контрольная группа (n=40)	1 группа (n=50)	2 группа (n=49)
Время свертывания плазмы t1, мин	1,6±0,1	1,4±0,06	1,5±0,1
Скорость свертывания плазмы, tg	12,4±0,5	14,5±0,9*	11,7±0,7
Скорость фибринолиза, tg	5,7±0,4	5,4±0,7	5,6±0,2
Время полулизиса сгу- стка, t1/2, мин	3,2±0,4	3,3±0,3	3,2±0,2
Время полного лизиса сгустка t2, мин.	4,0±0,1	4,1±0,37*	4,0±0,4*
Концентрация фибри- ногена, г/л	4,4±0,3	5,2±0,2*	4,8±0,2

Примечание: * — достоверно по сравнению с данными контрольной группы (* — P<0,05)

Таким образом, наши исследования показывают, что циркулирующие в крови АФА влияют на все функционально-структурные компоненты гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный и противосвертывающую системы.

Анализ наблюдений за пациентками свидетельствует об этапности развития гиперагрегации тромбоцитов с последующей гиперкоагуляцией. Подтверждением этого являются наличие гиперфибриногенемии, укорочение АВР и АПТВ. Свидетельством интенсификации внутрисосудистого свертывания крови явилось повышение частоты положительных тестов на наличие РФМК.

При использовании лечебного плазмафереза, происходит более значительная и длительная стабилизация коагуляционного потенциала крови по сравнению с традиционным медикаментозным лечением за счет плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, о чем свидетельствуют показатели, указывающие на снижение процессов внутрисосудистого свертывания и активности аутоиммунного процесса у беременных с преэклампсией. Кроме того, данные положительные эффекты сохраняются в течение более 4–6 недель, что дает возможность значительно снизить медикаментозную нагрузку у беременных с преэклампсией и пролонгировать беременность у данных женщин.

Выводы. Первоначальная патология, запускающая и поддерживающая механизмы развития преэклампсии, заключена в плаценте — в нарушении структуры и функции сосудисто-тромбоцитарного звена. Основными зонами поражения при преэклампсии являются форменные элементы крови, системы микроциркуляции и гемостаза в плаценте, почках, печени, головном мозгу, легких.

Литература:

1. Аляутдина О. С., Смирнова Л. М., Брагинская С. Г. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 2. — С. 18.
2. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М., 1999. — 167 с.
3. Ветров В. В. Гемостаз у беременных с гестозом //Акушерство и гинекология. — 1998. — № 2. — С. 12–14.
4. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. — СПб.: ГМУ, 2004. — Р. 218.