Противовоспалительная терапия с использованием лимфогенных технологий в лечении диабетической стопы, осложненной гнойно-некротическим процессом

Представлены результаты лечения 104 больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом. Контрольная группа (51 чел.) наряду с общим лечением получала антибиотики внутримышечно и внутривенно, основная группа (53 чел.) наряду с традиционным лечением антибиотики получала с лимфотропной смесью в подкожную клетчатку голени по методу Левина Ю. М. В контрольной группе хорошие результаты получены у 38 из 51 (74,5 %), а в основной у 45 из 53 (84,9 %).

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, диагностика, лечение, антибиотиколимфостимуляция, результаты

Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой в связи не только с большой распространенностью во всем мире и в Кыргызской Республике [1, 2, 3, 4], но и в связи с частым развитием патологии нервной, костно-суставной, сосудистой и иммунной систем, нарушение которых способствует развитию гнойно-воспалительных осложнений. Эти нарушения наиболее выражены в нижних конечностях в связи с чем было введено понятие «синдром диабетической стопы». При возникновении воспалительных осложнений на стопе быстро ухудшается состояние больных, нарастают явления интоксикации, они нуждаются в длительном стационарном лечении, что приносит большой экономический ущерб государству и больному [5, 6].

В лечении осложнений диабетической стопы предложено огромное количество методов, включающих общую и местную терапию, но основным звеном в лечении остается противовоспалительная и антибактериальная терапия, основная цель которых — создание высоких концентраций данных препаратов в очаге поражения и в крови, создать по возможности длительный контакт препарата с инфекцией [7, 8]. В литературе последних лет опубликованы работы об эффективности лимфотропной терапии и региональной лимфостимуляции в лечении многих заболеваний, а какова их эффективность в лечении гнойно-воспалительных осложнений диабетической стопы остается мало изученным вопросом, что и явилось основанием для выполнения данного исследования. Мы попытались использовать лимфогенную технологию в лечении больных с диабетической стопой, осложненной гнойно-некротическим процессом.

Цель работы — обосновать эффективность антибиотиколимфотропной терапии в лечении гнойно-воспалительных осложнений диабетической стопы.

Материал иметоды обследования.

Под наблюдением находилось 104 больных с синдромом диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом, которые находились на стационарном лечении в городской клинической больнице № 1 г. Бишкек. Из них мужчин было 49 и женщин 55, в возрасте от 36 до 72 лет, сахарный диабет II типа был у 96 и I типа у 8 (7,7 %). Давность заболевания диабетом колебалась от 2 до 20 лет, но большинство поступивших отметили сроки заболевания от 8 до 12 лет. Легкая форма сахарного диабета была у 21 (20,2 %), средняя степень тяжести у 60 (57,7 %) и у 23 тяжелая (22,1 %). По компенсации они делились: компенсированный диабет у 24, субкомпенсированный у 53 и декомпенсированный у 27 поступивших. В результате обследования нейропатическая стопы имела место у 17 больных, ишемическая у 54 и нейроишемические у 33. Сопутствующие заболевания обнаружены у всех больных, наиболее часто выявляли гипертоническую болезнь, коронарную болезнь сердца, общий атеросклероз. Наличие сопутствующих заболеваний существенно затрудняло лечение больных сахарным диабетом, реже имели место бронхо-легочные заболевания.

При анализе больных по характеру патологического процесса в стопе количество страдавших трофической язвой было 22 пациента, гангрена пальцев была у 27, флегмона стопы у 37, панариции у 6 и у 12 инфицированные раны.

Обследование больных выполнялось по программе, которая включала клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования: это анамнез, осмотр конечностей, общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара крови, ЭКГ, УЗИ, почечные и печеночные тесты, свертываемость крови.

Исследовали сенсорную нейропатию, болевую, тактильную и температурную чувствительность, измеряли площадь раны, цитологию раневого отделяемого и бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, для контроля костно-суставной системы выполняли рентгенографию.

В результате выполненных исследований определяли степень тяжести сахарного диабета и характер осложнений гнойно-воспалительного процесса для решения о дальнейшей тактике лечения. Для оценки эффективности лимфотропной терапии мы выделили две группы, они были равнозначны по полу, возрасту, характеру осложнений: первая группа включала 51 пациента, которым мы выполняли традиционную местную и общую терапию, которая включала сахаро-снижающие препараты, детоксикационную, противовоспалительную (антибиотики внутримышечно или внутривенно) и местное лечение осложнений при трофических язвах и инфицированных ранах стопы.

При флегмонах стопы, наряду с общим лечением выполняли вскрытие флегмоны, создание хорошего дренирования для оттока отделяемого, а затем выполняли лечение под повязкой.

При гангрене пальцев при поступлении мы не спешили выполнять экзартикуляцию или ампутацию пальцев, а на протяжении 2–3 дней выполняли массивную антибактериальную и инфузионную терапию, это давало возможность отграничить воспалительный процесс и затем выполнить хирургический этап операции. Из 13 больных контрольной группы с гангреной пальцев экзартикуляция выполнена на 3–5 сутки с момента поступления, но у 3 больных процесс прогрессировал и перешел на стопу, выполнены дополнительные разрезы в области стопы и голени и несмотря на лечение один умер от нарастающей полиорганной недостаточности.

В лечении больных основной группы придерживались такой же тактики, но лечение дополняли антибиотиколимфотропной терапией по методике Левина Ю. М. [9]. Известно, что лимфатическая система играет большую роль в ликвидации воспалительного процесса. При любом заболевании, травме, ожогах, операциях в лимфатических сосудах и узлах скапливаются микробы и их продукты обмена и они могут являться причиной генерализации воспалительного процесса, поэтому необходимо улучшить дренажную функцию лимфатической системы. Суть разработанного метода и используемого в работе заключается в том, что в подкожную клетчатку голени, после предварительного наложения манжетки от аппарата Рива-Роччи и создания давления 20–30мм.рт.ст. вводили лимфотропную смесь с антибиотиком (цефтриаксон 1,0) один раз в сутки. Лимфотропная смесь содержит гепарин 70ед. на кг веса тела, 8–12 ед. лидазы, 1мл тактивина и новокаин 0,5 %-10–15мл, смесь вводили перманентно с интервалом 2–3 минуты. Метод направлен на повышение всасывания медикаментозных средств в лимфатическое русло, которые меняя условия проницаемости лимфатических капилляров, позволяют увеличить количество медикаментозных средств в лимфатических сосудах и лимфатических узлах. Это способствует усилению лимфообразования и лимфооттока, удалению токсинов и токсических метаболитов из лимфы.

Наблюдение за больными обеих групп показало преимущества применения этого метода в лечении осложнений синдрома диабетической стопы (табл. 1).

Таблица 1

Клинические показатели контрольной иосновной групп

Нужно отметить, что при синдроме диабетической стопы с гнойными осложнениями повышение температуры и наличие болевого синдрома выражены не резко, но и у тех больных, у которых были эти признаки они сравнительно быстро исчезали и более существенные изменения отмечены со стороны местного процесса.

В основной группе достоверно быстрее уменьшался и исчезал отек, очищались раны от некротических тканей и гнойного отделяемого, появлялись грануляции и эпителизация раны. Имелись различия и в сроках стационарного лечения. Если в контрольной группе больные находились в стационаре 28,1±1,47 койко-дней, то в основной значительно меньше (18,4±0,81). Что подтверждает преимущество комплексного лечения больных основной группы.

Из 14 больных с гангреной пальцев стопы экзартикуляция выполнена у всех на 4–5 сутки после выполнения комплексного метода с включением антибиотиколимфотропной терапии, а после операции такой же объем лечения продолжали выполнять и ни у одного не наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса и летальных исходов не было.

Таким образом наши наблюдения за больными с синдромом диабетической стопы, осложненной гнойно-некротическим процессом показали:

1. Включение в комплекс лечения антибиотиколимфогенной терапии предотвращает прогрессирование воспалительного процесса.
2. Применение лимфогенных технологий способствует ликвидации воспалительного процесса, быстрому снижению интоксикации и уменьшению сроков стационарного лечения, что является основанием для рекомендации использования этого метода в более широком плане.

Литература:

1. Заславская Р. М. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом [Текст] / Р. М. Заславская // М. – 2006. – 220 с.
2. Кокобелян А. Р. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей [Текст] /А. Р. Кокобелян // Вестник хирургии. – 2006. – Том 165, № 3. – С. 74–78.
3. Жолдошбеков Е. Ж. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение) [Текст] / Е. Ж. Жолдошбеков // Бишкек: ОсОО «Кут-Бер». – 2012. – 168 с.
4. Асельдарова З. М. Распространенность сахарного диабета II типа в сельской местности [Текст] / З. М. Асельдарова // Материалы IVВсероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург. – 2011. – С. 13–14.
5. Белогурова Е. В. Динамика нарастания патологических изменений стопы у больных сахарным диабетом [Текст] / Е. В. Белогурова // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М. – 2001. – С. 323–325.
6. Газин И. К. Патология иммунитета у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей и коррекция при традиционном лечении и озонотерапии [Текст] / И. К. Газин // Иммунология. – 2008. – № 1. – С. 28–31.
7. Чур Н. Н. Микробиология ран и антибактериальная терапия у больных с синдромом диабетической стопы [Текст] / Н. Н. Чур // Материалы конгресса ассоциации хирургов. Санкт-Петербург. – 2008. – С. 108–109.
8. Ennis D. M. Serios infections in the diabetic [Text] / D. M. Ennis // The Endocrinologia. – 2006. – № 2. – P. 95–101.
9. Левин Ю. М. Основы лечебной лимфологии [Текст] / Ю. М. Левин // М. Медицина. – 1986. – 287 с.