Характеристика вариабельности ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда



Цель исследования определение параметров вариабельности ритма сердца для оценки вегетативного тонуса в острый период инфаркта миокарда. Материал и методы. Обследовано 61 больных с острым инфарктом миокарда (51 мужчина и 10 женщин) в возрасте от 43 до 69 лет, в среднем (56,0±0,2) года. Всем больным проводили холтеровское мониторирование электрокардиограммы с определением параметров вариабельности ритма сердца. Выявлено, что у больных, с инфарктом миокарда, наблюдали исходно более высокие показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50, rMSSD). У больных с SDNN менее 100 мс наблюдается ухудшение временных и спектральных показателей ВРС, что свидетельствует о повышении риска неблагоприятного исхода.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца

The Research Objective is to determine the parameters of heart rate variability (HRV) for evaluation of vegetative tonus in the acute period of myocardial infarction.

Material and Methods. A total of 61 patients with acute myocardial infarction (AMI) (51 men and 10 women) aged 43 to 69, on average (56.0 ± 0.2) years were examined. All patients were applied Holter monitoring of the electrocardiogram (HMECG) with determination of heart rate variability parameters. It was detected that patients with myocardial infarction initially had higher heart rate variability indices (SDNN, pNN50, rMSSD). In patients with SDNN less than 100 msec, deterioration of the temporal and spectral HRV parameters was observed, which indicates an increased risk of adverse outcome.

Key Words: acute myocardial infarction, heart rate variability

Прошедшее десятилетие отмечено быстрым совершенствованием и внедрением различных реперфузионных методов лечения инфаркта миокарда (ОИМ), и этот прогресс продолжается в настоящее время. Результаты исследований по данной теме дают информацию о преимуществах лекарственной (фибринолитической) терапии и чрескожного вмешательства на коронарных артериях, а также предоставляют данные в пользу распространенного мнения о том, что сочетание этих двух подходов обеспечивает наилучшие клинические результаты [4,6].

Сердце является весьма чувствительным индикатором всех происходящих в организме процессов. Ритм сердца, сила его сокращений, регулируемые через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, чутко реагируют на любые внешние воздействия. Поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет оценить в совокупности качество нервно-гуморальной регуляции и образующих ее элементов, ее стрессовую устойчивость и физиологические реакции на стресс [2,6]. Особенно важна оценка ВРС и функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ СПСST) с использованием различных методов открытия инфаркт-зависимой артерии и, как следствием, реперфузией миокарда с развитием клиники реперфузионного синдрома [1,9].

Сегодня активно обсуждается вопрос выбора между тромболизисом и экстренным хирургическим вмешательством (баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных сосудов). Клинические исследования убедительно показывают высокую эффективность хирургических вмешательств в первые часы возникновения ИМ (30-дневная выживаемость достигает 95 %), которая превышает эффективность консервативного лечения (выживаемость около 88 %), а при использовании новейших покрытий стентов, по данным ряда авторов, удается добиться 30-дневной выживаемости у 97 % больных [3].

Материалы иметоды исследования

Материалом работы явились результаты комплексного обследования 35 пациентов мужского пола, в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст которых составил 54,4±0,8 лет. Все они поступили в отделение кардиореанимации РСЦК РУз с диагнозом острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST (ОКС СПCST). Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анализов физикального исследования, а также результатах инструментальных и лабораторных исследований согласно критериям ВНОК (2004). Диагноз острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ СПCST) устанавливался на основании совокупности характерных жалоб, изменений ЭКГ и гиперферментемии (при отсутствии других причин).

Критерии исключения из исследования: стенокардия напряжения III-IV ФК в анамнезе; перенесённый ранее инфаркт миокарда; недостаточность кровообращения выше II ФК (NYHA); аортокоронарное шунтирование в анамнезе; чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в анамнезе; значимые эпизоды нарушения ритма сердца; сахарный диабет; заболевания, существенно влияющие на прогноз и/или изменяющие ВРС (хронический алкоголизм, нарушение функции щитовидной железы, анемия, тяжелая дыхательная недостаточность, лихорадка, почечно-печеночная недостаточность, злокачественные новообразования).

Все исследуемые нами больные первые двое суток находились в палате блока реанимации и интенсивной терапии, затем в отделении кардиологии, при этом пациенты находились на II режиме, получали стандартную терапию [ВНОК, 2007], включая двойную дезагрегантную терапию (аспирин, плавикс), антикоагулянты прямого действия, нитраты, статины. При необходимости к терапии добавляли ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Что касается β-блокаторов, то их назначали после первого суточного мониторирования и отменяли за 12 часов до проведения второго суточного мониторирования ЭКГ.

Всем пациентам реваскуляризация миокарда осуществлялась с применением первичного ЧКВ, пациенты, поступившие в отделение рентгенхирургии, в течение первых трех часов, от момента развитие ангинозного приступа (среднее время от начала ангинозного приступа 135±24 мин.).

Более трети обследованных пациентов были лица зрелого возраста (35–60 лет), которые составили 70,2 % от всех обследованных, а больные пожилого возраста (>60 лет) лишь 29,8 %. Клинико-лабораторные показатели у больных ИМ у всех больных реперфузионная терапия была выполнена в первые 4 часа. Половина и более больных имели ИБС и/или АГ в анамнезе (СД являлся критерием исключения из исследования). Распространенные очаговые изменения в области передней стенки левого желудочка, отражающиеся в подъеме сегмента ST в отведениях V2–6 или впервые зарегистрированная на ЭКГ блокада ЛНПГ, выявлялись в 12,5 % случаев в первой группе и в 2 раза чаще во второй и третьей группах (соответственно: 20,6 и 24,2 %).

Острая сердечная недостаточность Killip II-IV чаще встречалась у больных второй группы (31 %), реже в первой и третьей группах (соответственно: 6,3 и 15,1 %). ЧСС больше 100 ударов в минуту и снижение систолического АД (меньше 100 мм. рт. ст.) наблюдались редко во всех группах больных. Что же касается веса меньше 67 кг, то среди обследованных нами больных таких было по одному пациенту в каждой группе.

Всем испытуемым было выполнено стандартное клинико-лабораторное исследование с использованием ЭКГ, определения кардиоспецифических маркёров повреждения миокарда в динамике, оценка липидного спектра, коагулограммы, рентгенография грудной клетки.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, проводились специальные методы исследования: коронароангиография (I и III группы), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) с оценкой вариабельности ритма сердца в первые и 10 сутки от момента реваскуляризации миокарда. Селективная КАГ выполнялась 65 пациентам I и III групп в условиях рентгеноперационной на ангиографе «Innova-3100», ф.GE. После проведения коронарной ангиопластики оценивалось эпикардиальный кровоток в коронарных артериях, для этого использовалась ангиографическая классификация степени восстановления коронарного кровотока, разработанная в рамках исследования TIMI [1,5,6].

Проведен сравнительный анализ временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ИМ в дебюте заболевания (сразу после реваскуляризации) и в конце острого периода (спустя 10 суток) С этой целью использовались данные суточного мониторирования ЭКГ Интерпретация данных ВРС проводилась согласно рекомендациям Рабочей группой Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999). Последовательность RR- интервалов подвергалась автоматической обработке на предмет наличия артефактных участков, которые затем исключались из анализа. Изучены следующие временные показатели: SDNN (стандартное отклонение всех интервалов NN по данным суточной записи ЭКГ) — используется как показатель общей вариабельности ритма сердца; SDANN (стандартное отклонение средних интервалов NN, полученных из 5 минутных сегментов при записях средней длительности 24-х часовых записях) –позволяет преимущественно оценить низкочастотный компонент ВРС, отражающий симпатический вклад ВНС в регуляцию сердечного ритма; RMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN) используется для оценки быстрых высокочастотных компонентов ВРС, который отражает вклад преимущественно парасимпатического отдела (ПСО) ВНС в регуляцию ритма сердца; рNN50% (процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи).

Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной программы «Excel 2007» для Microsoft Office с помощью персонального компьютера с использованием критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера, а также с помощью программной системы STATISTICA (версия 5.5). Данная система осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов).

Результаты исследования

Интерпретация данных ВРС проводилась согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Кардиологического общества (ESC) и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (NASPE, 1996г), предложивших следующие критерии оценки 24-часовой записи ВРС: показатель SDNN ≤50 мс характерен для выраженного снижения ВРС, в том числе ригидный ритм, который отражает высокий уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СО ВНС); SDNN от 51 до 100 мс — для умеренного снижения ВРС, что свидетельствует об умеренном преобладании активности СО ВНС; SDNN от 100 до 180 мс является показателем наиболее адаптированного варианта функционирования ВНС [8,11]. Была изучена вариабельность ритма сердца у больных ОИМ сразу после проведения реваскуляризации с помощью первичного ЧКВ и спустя 10 суток.

Таблица 1

Динамика временных показателей ВРС убольных ИМ СПСST (n=32) после ПЧКВ

Время исследования	показатели ВСР
	SDNN mc	pNN50%	rMSSD mc	SDANN mc
1 сутки	85,1±6,7	86,3±1,2	61,9±5,9	73,5±5,8
10 сутки	107,1±4,7**	88,0±0,7	69,4±6,2	94,2±4,1

Примечание достоверность различий **р<0,01

Как видно из таблицы 1, в первые сутки после реваскуляризации отмечается снижение показателя SDNN <100 мс, что свидетельствует об умеренном снижении ВРС и отражает понижение вагусной активности с преобладанием вклада симпатического отдела ВНС в регуляцию сердечного ритма, что также косвенно подтверждает показатель SDANN.

Таблица 2

Динамика временных показателей ВРС убольных ИМ СПСST в 1-е и 10-е сутки

исходно выраженное снижение ВСР SDNN 0–50 mc (n=8)
показатель	1 сутки	10 сутки
SDNN mc	40,8±3,2	96,3±7,2**
pNN50 %	80,2±2,6	84,6±1,1
rMSSD mc	47,7±14,6	51,6±9,1
SDANN mc	53,7±11,9	83,8±6,6*
исходно умеренное снижение ВСР SDNN 50–100 mc (n=16)
показатель	1 сутки	10 сутки
SDNN mc	80,3±2,3	106,1±6,6**
pNN50 %	86,8±1,3	88,68±1,1
rMSSD mc	62,2±6,9	73,0±5,5*
SDANN mc	63,2±2,5	92,1±5,8**
исходное сохраненное ВСР SDNN 100 иболее mc (n=8)
показатель	1 сутки	10 сутки
SDNN mc	139,2±5,1	120,1±6,4*
pNN50 %	92,3±1,3	90,2±1,1
rMSSD mc	75,7±10,8	80,6±11,2
SDANN mc	113,8±11,3	101,6±9,5

Примечание достоверность различий *р<0,05: **р<0,01

В динамике через 10 дней после первичного ЧКВ показатели общей ВРС, SDNN и SDANN повышаются почти на четверть по сравнению с исходными данными (соответственно: 85,1±6,7 мс; 107,1±4,7 мс при р≤0,01 и 73,5±5,8 мс; 92,4±4,1 мс при р≥0,05). При этом показатель RMSSD, свидетельствующий о вкладе ПСО ВНС в регуляцию ритма сердца, повышается незначительно (соответственно: 61,9±5,9 мс; 69,4±6,2 мс при р≥0,05), а показатель pNN50 % отражающий степень влияния парасимпатической нервной системы на сердечный ритм, существенно не изменятся. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что у больных уже в остром периоде происходит адаптация регуляторных механизмов ритма сердца, заключающаяся в усилении влияния парасимпатического отдела ВНС на регуляцию сердечного ритма.

Нами изучена динамика ВРС сразу после проведения ЧКВ и спустя 10 суток у больных ОИМ в соответствии с критериями анализа (ESC и NASPE, 1996г.) для 24-часовой записи ВРС. Следует отметить, что выраженное и умеренное снижение ВРС встречались соответственно в 25 и 50 % случаев, а сохранение ВРС имело место лишь у трети больных этой группы (25 %).

Как видно из таблицы 2, у пациентов с выраженным снижением ВРС в первые сутки средние значения показателя SDNN оказались в 2 раза меньше чем у пациентов с умеренным снижением, и почти в 4 раза меньше чем у пациентов c сохраненной ВРС, при р≤0,05. Эти данные отражают выраженное преобладание СО ВНС в регуляции сердечного ритма, что является косвенным признаком высокого риска сердечной смерти и желудочковых аритмий у этих больных [1,7].

У пациентов с умеренным снижением ВРС в первые сутки показатель SDNN был почти в 2 раза больше, чем у пациентов с выраженным снижением ВРС (р≤0,01) и почти в 2 раза меньше, чем у пациентов с сохраненной ВРС (р≤0,05). Таким образом, у больных с умеренным снижением ВРС, несмотря на повышение активности СО ВНС, риск развития сердечно-сосудистых осложнений был ниже, чем у пациентов с выраженным снижением ВРС. Если через 10 дней после ЧКВ у пациентов с выраженным и умеренным снижением ВРС показатели общей ВРС SDNN и SDANN повышались достоверно (в 2 раза по сравнению с исходными) данными, то показатели pNN50 % и RMSSD повышались незначительно (p>0,05).

Полученные результаты подтверждают наши данные о том, что уже в остром периоде имеет место увеличение парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма и происходит адаптация регуляторных механизмов ВНС. У пациентов с сохраненной ВРС в динамике временные показатели ВРС SDNN, pNN50 % и SDANN, напротив, незначительно уменьшились (соответственно при 139,2±11,1 и 120,1±10,4 при ≥0,05; 91,375±1,34 и 90,25±1,03при ≥0,05; 113,8±11,2; 101,6±9,4 при ≥0,05). Эти данные свидетельствует об отсутствии существенных изменений в регуляции сердечного ритма в остром периоде заболевания по сравнению с исходными данными.

Таким образом, метод реваскуляризации с помощью первичного ЧКВ, способствует улучшению функционального состояния ВНС и нормализации соотношения активности ПСО и СО ВНС уже в течение раннего послеоперационного периода у больных ИМ СПСST.

Выводы

1. Улучшение показателей вариабельности ритма сердца, в том числе суточного вегетативного баланса, у мужчин в конце острого периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST связано с восстановлением механизмов регуляции ритма сердца ВНС после реваскуляризации методом первичного чрескожного коронарного вмешательства.
2. При восстановлении кровотока в правой коронарной артерии с использованием первичного чрескожного коронарного вмешательства, системной тромболитической терапии и спасительного чрескожного коронарного вмешательства наблюдается улучшение показателей вариабельности ритма сердца. При восстановлении кровотока в левой коронарной артерии достоверное улучшение показателей вариабельности ритма сердца наблюдается только после проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства.

Литература:

1. Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации / Вестник аритмологии. — 2002. — С. 61–66.
2. Беленков Ю. Н. Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев Стволовые клетки и их применение для регенерации миокарда // Сердечная недостаточность. — 2003. -Т. 4, № 4. — С. 168–173.
3. Белов Ю. В. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка / / Кардиология. — 2003. — № 1. — С. 19–23.
4. Болезни сердца: Руководство для врачей / Р. Г. Оганов, И. Г. Фомина, Б. Г. Алекян [и др.]. — М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.
5. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, О. В. Воробьева [и др.]. — М.: МИА, 2003. — 749 с.
6. Гринь В. К. Мировой и отечественный опыт применения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда: Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда // Здоровье Украины. — 2007. — № 12 (1). — С. 24–25.
7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: российские рекомендации / под ред. М. Я.Руды // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 6(8). — Прил.1. -С. 415–500.
8. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ: Российские рекомендации / под ред. Н. А. Грацианского // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 8. — Прил. 1. — С. 411–440.
9. Миронова Т. Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца — 2-е изд., испр. и доп. — Челябинск: Рекпол, 2008. — 173 с.
10. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В. М. Михайлов. — Иваново: Изд-во Ивановской гос. мед. акад., 2002. — 290 с.
11. Чазов Е. И. Острый коронарный синдром: проблемы, задачи, перспективы // Здоровье Украины. — 2007. — № 19. — С. 13.
12. N. Dianati Maleki, F. van de Werf, P. Goldstein [et al.]Aborted myocardial infarction in ST-elevation myocardial infarction: insights from the strategic reperfusion early after myocardial infarction trial // Heart. — 2014. — Vol. 100 (19). — P. 1543–1549.
13. ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: 2007 focused update / E. M. Antman, M. Hand, P. W. Armstrong [et al.]; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force onPractice Guidelines; Canadian Cardiovascular Society; American Academy of FamilyPhysicians // Circulation. — 2008. — Vol. 117 (2). — P. 296–329.
14. ACC/AHA 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: 2007 focused update / S. B. King, S. C. Smith Jr., J. W. Hirshfeld [et al.]; American Collegeof Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines //Circulation. — 2008. — Vol. 117 (2). — P. 261–295.
15. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction / J. L. Anderson, C. D. Adams, E. M.Antman; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force onPractice Guidelines; American College of Emergency Physicians; Society forCardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society forAcademic Emergency Medicine // Journal of the American College of Cardiology. -2007. — Vol. 50 (7). — P. 1–157.
16. ACC/AHA 2013 guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary / P. T. O’Gara, F. G. Kushner, D. D. Ascheim [et al.];American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. — 2013. — Vol.61 (4). — P. 485–510.