В статье рассматриваются комплексное лечение и диагностика сепсиса, а также двухфазное лечение путем воздействия на возбудителя (микробный агент) антибактериальными препаратами.
Ключевые слова: иммуноглобулины, прокальцитонин, сепсис, дети, цитокины
Проблема ранней диагностики, клиники и адекватного лечения сепсиса в детском возрасте является актуальной. Актуальность определяется, прежде всего, высокой летальностью (до 30–50 %), трудностью диагностики и лечения. В настоящее время для диагностики и стратификации пациентов по группам риска, оценки эффективности терапии предлагается более 1000 биологических молекул [1].
Сепсис представляется как синдром системного воспалительного ответа (ССВО) к мультиорганной дисфункции, протекающий различной степени интенсивности [2].
Системный ответ на инфекцию является результатом дисбаланса во взаимодействии противовоспалительной реакции организма, инициируемой эндо и экзотоксинами бактерий, цитокинами [4, 5]. Цитокины обладают широким спектром биологического активного действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем и в первую очередь, центральной нервной системы. В результате исследований зарубежных авторов стало очевидным, что развитие органно-системных повреждений, прежде всего, связанно с неконтролируемым выбросом цитокинов из первичного очага воспаления, которые теряют свою проективную основу и сами становится главной движущей силой патологического процесса, являясь причиной тяжелого течения сепсиса с высокой летальностью. Этим диктуется поиск новых методов лечения.
Известно, что септический процесс возникает на фоне измененной иммунологической реактивности и неадекватностью защитных свойств макроорганизма и объясняет тот факт, что любые возбудители сепсиса — сапрофиты или факультативные бактерии способны реализовать свои потенциальные свойства [3].
В литературе имеются работы, посвященные исследованиям клеточных и гуморальных факторов иммунитета при сепсисе у детей, которые свидетельствуют о комбинированном варианте иммунодефицита. [6].
Было доказано, что решающую роль для положительного исхода при сепсисе имеют ранняя диагностика и своевременное клиническое вмешательство.
При лечении инфекционно–воспалительных заболеваний у детей используется широкий спектр противомикробных средств, а также антибактериальная терапия иногда задерживает применение действенных и необходимых средств лечения. Отмечая важность и приоритетность антибактериальной терапии, не следует умалять значение раннего применения специфической иммунотерапии, действие которой направленно на связывание антигенов и токсинов, повышение иммунологической реактивности организма больного.
Материалы иметоды исследования.
Под наблюдением находились 40 больных с сепсисом в возрасте от 2 лет до 6 лет. В комплексном лечении сепсиса был использован человеческий иммуноглобулин для внутривенного вливания, изготовленный в компании Биофарма ЗАО (Украина, Киев).Он представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из человеческой плазмы доноров, проверенную на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса гепатита С и поверхностному антигену вируса гепатита В. Препарат лишен антикомплементарных свойств. Активным компонентом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности. Препарат обладает также неспецифической активностью, проявлявшейся в повышении реактивности организма. Препарат в разовой дозировке назначался по 3–4 мл на 1 кг массы веса, но не более 25 мл, разведенного на 0,9 % растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы из расчета 1 часть препарата и 4 части разводимого раствора. Вводили его внутривенно со скоростью 8–10 капель в минуту. Инфузии проводили ежедневно или через день в течение 3–5 суток, но курс лечения проходил по 3–10 трансфузий в зависимости от тяжести заболевания. Противопоказания для внутривенного вливания иммуноглобулина являются аллергические реакции на введение препаратов крови. Больным со склонностью к аллергии введение препарата осуществлялось на фоне антигистаминных средств. Второй группе больных с сепсисом (11 детей) был использован инфузионный раствор пентаглобулина изготовленный фирмой «Биотест Фарма» в тех дозировках, что и иммуноглобулин. Побочных явлений и осложнений от применения иммуноглобулинов нами не отмечалось. Все дети, полученные инфузии, переносили хорошо.
Результаты иобсуждение.
Наши клинические наблюдения и исследования выявили, что у всех детей сепсис протекал в септико-пиемической форме с поражением различных органов и систем с тяжелым течением. Клиническая картина сепсиса была очень разнообразна и характеризовалась патологическими симптомами со стороны всех органов и систем. Основными симптомами являлись интоксикация и повышения температуры (100 %), вялость (98 %), снижение аппетита (85 %), снижение тургора тканей (80 %), диспепсические явления (76.5 %), изменения цвета кожных покровов (23.5 %). Нередко проявлениями заболевания являлись токсикоз с эксикозом.
Исследования периферической крови обнаружили гипо или нормохромную анемию у (82.4 %) детей. Характерными были лейкопения (69.4 %) и лимфопения у 66 % детей.
В результатах, бактериологических исследований со слизистых оболочек полости рта, кала, мочи, гноя из очагов получен положительный результат у (76.5 %) больных, а в 33 % выявлена ассоциация микробов. Общие и иммунологические исследования, проведенные нами в разгар болезни, позволили выявить резкое увеличение нормы прокальцитона и цитокинов.
Выявленные нарушения в клеточных гуморальных звеньях иммунитета можно трактовать как развитие иммунологической недостаточности при септикопиеческой форме сепсиса у детей раннего возраста на фоне выраженной воспалительной реакции.
Антистафилококковая плазма вводилась из расчета 5–10 мл/кг массы тела внутривенно до 3–4 вливаний через 1–2 дня. Антистафилококковый гаммаглобулин назначался в суточной дозе от 10 до 20 МЕ на кг массы тела ребенка через день до 3–5 инъекций. Эти препараты назначались и при грамм-отрицательном сепсисе как заместительная иммунотерапия. Комплексная базисная терапия хотя и приводит к положительной динамике клинических проявлений септического процесса, но не устраняет дисбаланса клеточного и гуморального метода. Тяжелая септическая интоксикация, полиорганная недостаточность, высокая лихорадка, определили выбор иммуномодулятора для лечения сепсиса – это полиоксидоний. Полиоксидоний действует на клетки моноцитарно–макрофагальной системы и вызывает центростремительную активацию иммунитета. Этот препарат исключает минимальную возможность гиперактивации иммунной системы и обладает выраженными детоксицирующими и антиоксидантными свойствами. Кроме того, полиоксидоний повышает устойчивость мембран клеток к цитоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижая их токсичность. Препарат применялся для лечения 33 детей. Полиоксидоний назначался на высоте проявлений сепсиса по 0.1–0.15 мг/кг массы тела в сутки внутривенно капельно на 0,9 %) растворе натрия хлорида или внутримышечно. Курс лечение составлял 5 инъекций. Побочные реакции не были выявлены. Применение полиоксидония в комплексной терапии сепсиса способствовало усилению продукции IgG и IgM в сыворотке крови больных, снижению уровня ЦИК. Причем, значения ЦИКов после лечения соответствует показателям здоровых детей.
Иммунологическая эффективность напрямую коррелировала с клинической эффективностью. Улучшение состояния больных и уменьшение клинических признаков наблюдалось уже на 2–3 инъекциях.
Таким образом, результаты нашей работы показали, что клинико-иммунологическая эффективность при септико-пиемической форме сепсиса у детей зависит в значительной степени от того, как и в каком объеме проводится комплекс базисной терапии с включением специфических и неспецифических иммунологических средств.
Клиническая ремиссия достигнута у 95 % детей. Остаточные явления сохранились у 5 % детей.
Выводы.
Проведенные нами исследования и лечения свидетельствуют, что комплексное лечение тяжелых форм сепсиса должно проводится с применением иммунокорректоров. В очень тяжелых случаях сепсиса более выраженный клинико-иммунологический эффект наблюдается при сочетании иммунологических препаратов с иммунокорректорами.
Литература:
1. Азимджонова М. М., Шадманова Ф. Д. Клинико-иммунологические особенности у недоношенных детей на фоне лечения иммуноглобулинов 1991: 124–125 стр.
2. Bosshart H., Heinzelmann M. Targeting bacterial endotoxin: two sides of a coin. Ann. NYAcad. Sci., 2014, v.1096, p. 1–17.
3. Яцык Г. В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия, 2007. С. 337–352.
4. Румянцев А. Г., Тимакова М. В., Чечельницкая С. М. Сепсис и септический шок у новорожденных. М. 2005. 108 с.
5. Шабалов Н. П. Неонтология в 2-х томах.Санк-Петурбург.1995.
