Риск наступления смерти зависит от индивидуальной толерантности к опиатам. Риск смерти у лиц с высокой толерантностью к опиатам в 3,8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность низкая. На наступление смерти также влияет наличие алкогольного опьянения; при изолированном отравлении опиатами — риск в 6,8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения.
Ключевые слова: опиаты, толерантность, риск смерти
Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала занимают далеко не первое место. Однако, по своей общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест. В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д. В., Богомолова И. Н., 2000; Пиголкин Ю. И., Богомолов Д. В., 2000; Должанский О. В., 2001; Пиголкин Ю. И., Гасанов А. Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений.
Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса — могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется.
Цель. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти.
Материал иметоды. Нами изучены 22 случая отравления опиатами во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови в 100 % случаев и в моче 54,5 %.
Во всех случаях определялся общий морфин (сумма свободных и связанных в виде конъюгатов соединений) в плазме крови и моче методами хромато–масс–спектрометрии (ГХ–МС) и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Объектом исследования выбран морфин, являющийся преимущественным аналитом при судебно-химических и химико-токсикологических исследованиях крови в связи с отравлениями опиатами является, прежде всего, морфин, определяемый в виде общего морфина. Определение общего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень концентрации опиатов в трупном материале в сравнении с выявлением свободных неконъюгированных форм морфина.
Полученные результаты иих обсуждение.
В токсикологическое отделение поступили 33 больных с острым отравлением опиатами. У 11 (33,3 %) течение острого отравления закончилось выздоровлением, а в 22 (66,7 %) случаях — летальным исходом. Во всех случаях при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных по поводу острого отравления находился морфин [1,5 мкг/мл (0,1–4,2 мкг/мл)], у 17 (51,5 %) госпитализированных морфин был определен и в моче [4,6 мкг/мл (0,01–26,0 мкг/мл)]. При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная корреляционная взаимосвязь (rs=0,29).
При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов, 7 (21,2 %) умерших от ранних осложнений отравления, в первые 2 суток от момента госпитализации, лишь в 21 (63,6 %) наблюдений был обнаружен морфин, но только в моче, концентрация его при этом составила, в среднем 4,4 мкг/мл (0,06–12,0 мкг/мл), в 16 (48,5 %) случаях результат судебно-химического исследования был отрицательным (табл. 2). Какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче, выявлено не было.
Между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса, существует определенная причинно-следственная связь. При отравлении опиатами, во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови, величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.
Таблица 1
Результаты токсикологического исследования крови имочи уотравившихся опиатами
|
Госпитализировано (n=33) |
Концентрация морфина [Me (max-min)], мкг/мл |
||
|
Прижизненно |
Посмертно |
||
|
в крови |
в моче |
в моче |
|
|
Выписаны |
0,6 (0,1–0,9) n=11 |
0,3 (0,01–0,7) n=5 |
- |
|
Умерли |
2,1 (0,2–4,2) n=22 |
11,8 (1,7–26,0) n=16 |
4,4 (0,06–12,0) n=11 |
Анализ графика показывает, что восходящий участок кривой (от CL25 до CL75), так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,44 мкг/мл до 1,1 мкг/мл. В диапазоне концентраций от 0,44 мкг/мл до 1,1 исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение средней смертельной концентрации токсичного диапазона 50,0 %, который для крови равен 0,78 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,0 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления.
Единственным критерием было количественное определение морфина в крови и моче, поэтому можно считать, что они отражают типичную ситуацию отравлений опиатами во всем их многообразии (разный возраст и пол, наличие соматической патологии, сопутствующее алкогольное опьянение).
При установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на эти параметры (табл. 2).
Таблица 2
Риск летальности ипараметры концентраций морфина вкрови
|
Диапазоны риска летальности, % |
Концентрация морфина в крови (мкг/мл) |
Определение концентрации |
|
0–25,0 |
0,44 и < |
пороговая |
|
25,0–75,0 |
0,45–1,10 |
критическая |
|
75,0–100 |
1,11 и > |
смертельная |
Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам.
При концентрации морфина в крови на уровне пороговых значений, версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, должна быть отвергнута; при критической — риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен, при этом нужно учитывать то, что течение отравления опиатами у мужчин и женщин, у лиц с высокой и низкой толерантностью к опиатам и у находящихся в состоянии алкогольного опьянения различается. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц с высокой толерантностью к опиатам в 3,8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика; у женщин — в 1,3 раза ниже, чем у мужчин; а при изолированном отравлении опиатами — в 6,8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения; при смертельных концентрациях морфина — именно отравление наркотическим средством из группы опиатов должно являться основной причиной смерти, независимо от других факторов.
Литература:
- Асташкина О. Г. Исследование биохимических показателей трупного материала при наркотической интоксикации // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2004. — Т.4, № 3. — С. 15–17.
- Бабаханян Р. В. Принципы посмертной диагностики острых отравлений. Пособие для врачей. — СПб.: ГПАБ, 2003. — Вып. 47. — 48 с.
- Богомолов Д. В. Судебно-медицинская диагностика наркотической интоксикации по морфологическим данным: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — 2001. — 32 с.
