Риноцитограмма как метод диагностики аллергического ринита



Риноцитограмма — лабораторное микроскопическое исследование секрета слизистой оболочки носа, являющееся полезным диагностическим инструментом в диагностике назальной аллергической патологии [2,3]. Методика позволяет выявить клеточные изменения эпителия носа, вызванные воздействием физического или химического [4,5], острого или хронического раздражения, а также определить природу воспалительного процесса (вирусное, бактериальное, грибковое или паразитарное) [6,7].

За последние несколько лет назальная цитология стала довольно часто использоваться в клинических и научных исследованиях. Опубликовано большое количество статей по цитологической характеристике носовых патологий, наиболее часто аллергического и неаллергического ринита. Эти исследования способствовали пониманию некоторых патофизиологических механизмов аллергического ринита, а также выявили новые нарушения, такие как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (NАRМА), неаллергический ринит с нейтрофилами (NARNE) и неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA) [8–10].

Слизистая оболочка полости носа образована многорядным призматическим реснитчатым эпителием и соединительнотканной собственной пластинкой. В эпителии, расположенном на базальной мембране, различают четыре вида клеток: реснитчатые, микроворсинчатые, базальные и бокаловидные [1]. Реснитчатые клетки являются наиболее дифференцированным элементом слизистой оболочки носа [11], и вместе с секретирующими бокаловидными клетками представляют собой первую линию защиты, расположенную в дыхательных путях.

Впервые назальная цитология была введена в 1889 году, когда Gollash заметил наличие большого количества эозинофилов в носовом секрете больного астмой и предположил, что эти клетки могут быть ключевыми элементами патогенеза заболевания [12]. В 1927 году Eyermann обнаружил наличие эозинофилов в носовом секрете больных с аллергией и показал их важное значение в диагностике заболевания [13]. Благодаря этому открытию стало предаваться большое значение выявлению специфических клеточных подмножеств, связанных с различной назальной патологией [14–16].

Проста исполнения, низкая стоимость, безопасность, лёгкая повторяемость и неинвазивный подход являются преимуществами данного диагностического метода, что делает его доступным [17].

Перед забором материала для исследования не следует проводить туалет носа, промывание, необходимо исключить использование назальных спреев, капель, содержащих кортикостероиды в течение 24 часов, мазей и кремов — в течение 48 часов до сдачи биоматериала на исследование.

Существует несколько способов забора мазка из носа на цитологию. Среди них: высмаркивание секрета, забор содержимого тампоном, аспирация отсосом, метод отпечатков, введение впитывающей губки, щёточный метод, метод соскоба, метод смывов (назальный лаваж) [18]. Забор содержимого тампоном (мазки-перепечатки) — наиболее распространенный эксфолиативный метод, при котором исследуются лишь свободно лежащие или готовые отторгнуться с поверхности слизистой оболочки клетки. Секрет, полученный этим методом, содержит только клетки, свободно пребывающие в полости носа и находящиеся непосредственно в эпителиальном слое. Метод прост и атравматичен, его без ущерба для больного можно повторять много раз. Мазок на цитологию берут ватным тампоном на металлическом аппликаторе. Вата должна быть максимально плотно накручена на зонд и смочена изотоническим раствором. При заборе тампоном недостаточно взять слизь только из передних отделов или со дна полости носа, так как это не дает представления о реальном клеточном составе секрета. Необходимо три-четыре раза провести по поверхности нижней и средней носовых раковин, доводя его до задних отделов полости носа. Полученный материал переносят на обезжиренное предметное стекло, прокатывая зонд по его поверхности, но не втирая, так как последнее приводит к большему повреждению клеток. Мазки высушивают на воздухе либо фиксируют буферным раствором формалина или 95 % спиртом, после чего окрашивают по гематологической методике, которую выбирают в зависимости от особенностей изучаемого материала. Так, окраска по Романовскому-Гимзе хорошо выявляет эозинофилы, нейтрофилы и базофилы, по Май-Грюнвальду — нейтрофилы, окраска толуидиновым синим — преимущественно базофилы. И. Л. Теодор рекомендует следующий способ: после высушивания на воздухе мазки помещают в краситель-фиксатор Май-Грюнвальда на 3 минуты, после чего отмывают проточной водой с обратной стороны стекла и докрашивают в течение 10–15 минут по методу Романовского. Сначала мазки просматривают под малым увеличением. Это позволяет получить общее представление и обнаружить клеточные комплексы и разрозненные клетки. Детальное же изучение клеток производится под иммерсионным объективом.

Диагностика патологии полости носа по риноцитограмме основывается на изменении клеточного состава секрета слизистой. У здоровых людей, а также больных идиопатическим, вазомоторным и медикаментозным ринитом в небольших количествах присутствуют реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки эпителия, единичные нейтрофилы, эозинофилы и редкие бактерии. Нормальное соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток составляет 5: 1.

Патологические состояния связаны с характерными изменениями в клеточном составе [17,18]. Заболевания носа в первую очередь влияют на реснитчатый эпителий, способствуя перераспределению эпителия в пользу слизь-секретирующих клеток. Этот процесс имеет важные патофизиологические и клинические последствия, потому что происходит образование большого количества слизи и снижение эффективности слизисто-реснитчатого транспорта, что в свою очередь способствует стазу слизи в носу и определяет высокий риск бактериальной инфекции [19]. Обновление реснитчатых клеток занимает около трех недель, поэтому частое воспаление слизистой не позволяет восстановить нормальное соотношение между группами клеток [20,21].

Значительное повышение количества эозинофилов (более 10 % от общего количества лейкоцитов в мазке и более) свидетельствует в пользу аллергического происхождения насморка. В то же время следует иметь в виду, что отсутствие большого количества эозинофилов в мазке не позволяет достоверно исключить аллергическую природу заболевания. Уровень эозинофилов также может быть повышен при неаллергическом эозинофильном рините — заболевании, при котором другие признаки (помимо повышения количества эозинофилов в крови и носовой слизи) аллергии отсутствуют. Заболевание часто сопровождается полипами и отсутствием реакции на противоаллергические (антигистаминные) препараты. Увеличение количества нейтрофилов в мазке может указывать на то, что причиной насморка являются инфекционные агенты (бактерии или вирусы). Повышение уровня нейтрофилов особенно характерно для острой стадии заболевания. Повышенное содержание лимфоцитов может быть связано с хроническим инфекционным воспалением слизистой оболочки носа. Появление в мазке эритроцитов свидетельствует о повышенной проницаемости сосудистой стенки слизистой полости носа, что характерно для некоторых видов ринита, в частности вызванных дифтерией или гриппом [22,23].

Отсутствие в мазке эозинофилов, нейтрофилов, других видов лейкоцитов может указывать на вазомоторный ринит — насморк, не связанный с аллергией или инфекцией; ринит, связанный со злоупотреблением сосудосуживающими назальными спреями; ринит, вызванный другими причинами (гормональными нарушениями, нарушениями психоэмоционального состояния, нарушениями анатомии носовых ходов и др.) [22,23].

При аллергическом рините воспалительные клетки (тучные клетки, CD4+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, макрофаги и эозинофилы) инфильтрируют выстилку носа при воздействии провоцирующего аллергена (наиболее часто пылевой клещ, эпителий животных, плесень и пыльца). Т-клетки, инфильтрирующие слизистую оболочку носа, преимущественно Т-хелперы Th2 по происхождению, выделяют цитокины (например, интерлейкин (ИЛ)-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13), стимулирующие выработку иммуноглобулина Е (IgE) плазматическими клетками. Продукция IgE, в свою очередь, запускает высвобождение медиаторов, таких как гистамин и лейкотриены, которые ответственны за расширение артерий, увеличение сосудистой проницаемости, зуд, ринорею, слизистые выделения и сокращение гладкой мускулатуры. Медиаторы и цитокины, выделяющиеся в течение ранней фазы иммунного ответа на провоцирующий антиген, запускают дальнейший клеточный воспалительный ответ в течение следующих 4–8 часов (поздняя фаза воспалительного ответа), который приводит к периодическим симптомам (обычно заложенность носа). С микроскопической точки зрения, эти фазы характеризуются инфильтрацией слизистой оболочки полости носа воспалительными клетками (эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы и лимфоциты).

В случае низкой интенсивности, но постоянства воздействия аллергена возникает “минимальное персистирующее воспаление” (например, при аллергии на клещей домашней пыли). Такое воспаление характеризуется стойкой инфильтрацией слизистой оболочки нейтрофилами и эозинофилами [24,25]. Тучные клетки и дегранулирующие эозинофилы встречаются редко. При сезонном аллергическом рините риноцитограммы могут быть довольно разнородными в зависимости от периода года, в течение которого исследован пациент. Во время сезона у пациентов обнаруживаются все клинические признаки заболевания, цитология характеризуется наличием нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток, в основном дегранулирующих. Напротив, у пациентов вне сезона клинические и цитологические признаки отсутствуют.

Примечательно, что аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, способен индуцировать более высокие уровни воспалительных клеток (эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток).

Учитывая вышеизложенное, целесообразно систематически выполнять микроскопию клеточного состава секрета слизистой оболочки при патологии полости носа для того, чтобы установить точный диагноз и выбрать рациональный терапевтический подход. Это в свою очередь позволит предотвратить возможные осложнения и улучшить качество жизни пациентов.

Литература:

1. Гистология: Учебник/Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский и др.; Под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. — 5-е изд., переаб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 744 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
2. Bogaerts P, Clement P. The diagnostic value of a cytogram in rhinopathology. Rhinology. 1981;19:203–208.
3. Malmberg H, Holopainen E. Nasal smear as a screening test for immediate-type nasal allergy. Allergy. 1979;34:331–337.
4. Gluck U, Gebbers JO. Cytopathology of the nasal mucosa in smokers: a possible biomarker of air pollution? Am J Rhinol. 1996;10:55–57. doi: 10.2500/105065896781795193.
5. Boysen M, Zadig E, Digernes V, Abeler V, Reith A. Nasal mucosa in workers exposed to formaldehyde: a pilot study. Br J Indust Med. 1990;47:116–121. Gelardi M, Tomaiuolo M, Cassano M, Besozzi G, Fiorella ML, Calvario A, Castellano MA, Cassano P. Epstein-Barr virus induced cellular changes in nasal mucosa. Virol J. 2006;3:6–10. doi: 10.1186/1743–422X-3–6.
6. Bickmore JT. Nasal cytology in allergy and infection. Otorhinolaryngology Allergy. 1978;40:39–46.
7. Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN. Non allergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome): clinical and immunologic presentation. J Allergy Clin Immunol. 1981;67:253–257. doi: 10.1016/0091–6749(81)90019–1.
8. Gelardi M, Maselli Del Giudice A, Fiorella ML, Fiorella R, Russo C, Soleti P, Di Gioacchino M, Ciprandi G. Non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells (NARESMA) constitutes a new severe nasal disorder. Int J Immunopathol Pharmacolol. 2008;23:325–331.
9. Connell JT. Nasal mastocytosis. J Allergy. 1969;43:182–189.
10. Gelardi M, Cassano P, Cassano M, Fiorella ML. Nasal cytology: description of hyperchromatic supranuclear stria as a possible marker for the anatomical and functional integrity of the ciliated cell. Am J Rhinol. 2003;5:263–268.
11. Gollash H. Fortschr Med. 1889. pp. 361–365.
12. Eyermann CH. Nasal manifestations of allergy. Ann Otol. 1927;36:808–815.
13. Hansel FK. Observation on the cytology of the secretions in allergy of the nose and paranasal sinuses. J Allergy. 1934;5:357–366. doi: 10.1016/S0021–8707(34)90159–3.
14. Bryan MP, Bryan WTK. Cytologic diagnosis in allergic disorders. Otolaryngol Clin North Am. 1974;7:637–666.
15. Gelardi M, Fiorella ML, Marasco E, Passalacqua G, Porcelli F. Blowing a nose black and blue. Lancet. 2009;373:780. doi: 10.1016/S0140–6736(09)60444-X.
16. Gelardi M, Incorvaia C, Passalacqua G, Quaranta N, Frati F. The classification of allergic rhinitis and its cytological correlate. Allergy. 2011;66:1624–1625. doi: 10.1111/j.1398–9995.2011.02741.x.
17. Meltzer EO, Jalowayski AA. Nasal cytology in clinical practice. Am J Rhinol. 1988;2:47–54. doi: 10.2500/105065888781693212.
18. Gelardi M, Fiorella ML, Leo G, Incorvaia C. Cytology in the diagnosis of rhinosinusitis. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18(Suppl 18):50–52.
19. Chapelin C, Coste A, Gilain L, Poron F, Verra F, Escuidier E. Modified epithelial cell distribution in chronic airways inflammation. Eur Respir J. 1996;2:2474–2478.
20. Lee HS, Majima Y, Sakakura Y, Shinogi J, Kawaguchi S, Kim BW. Quantitative cytology of nasal secretions under various conditions. Laryngoscope. 1993;103:533–537.
21. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Cytologic changes in the nasal secretions during the immediate nasal response. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:1103–1112. doi: 10.1016/0091–6749(88)90150–9.
22. V Paleri, J Hill. ENT Infections: An Atlas of Investigation and Management, 2010, Atlas Medical Publishing Ltd. P. 116.
23. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
24. Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, Prozato C, Ricca V, Parmiani S, Bagnasco M, Canonica GW. Minimal persistent inflammation is present at mucosal level in asymptomatic rhinitis patients with allergy due to mites. J Allergy Clin Immunol. 1995;96:971–979. doi: 10.1016/S0091–6749(95)70235–0.
25. Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica GW, Ciprandi G. Minimal persistent inflammation is also present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:54–57. doi: 10.1016/S0091–6749(00)90177–5.