Компетентность хирургов в планировании и выполнении первичной операции на органах брюшной полости



Проанализированы факторы, определяющие развитие осложнений и летальности после операций по поводу острого деструктивного процесса в брюшной полости, осложненного гнойным перитонитом.

The factors are analysed in defining the devolpment of lethal and complications after operations in acute destructive process in abdominal cavity complicated with purulent peritonitis.

Нами проанализированы факторы, определяющие развитие осложнений и летальности за 20 летний период (1989–2009) у 202 больных, оперированных в Национальном хирургическом центре Минздрава Кыргызской Республики (НХЦ МЗ КР) и городской клинической больнице г. Ош. В 32,2 % случаев операция, выполненная по поводу острого деструктивного процесса в брюшной полости, осложненного гнойным перитонитом была передоверена хирургам, не имеющим опыта хирургической санации брюшной полости при перитоните.

Следует отметить, что у всех 202 больных уже во время первичного хирургического вмешательства были допущены ошибки тактического и технического характера. Установлено, что объективные причины были у 88,6 % больных.

Среди ошибок тактического характера преобладают недооценка хирургической ситуации (рис.1), в частности выполнение излишне паллиативной операции (56 %). Удельный вес переоценки хирургической ситуации, в частности выполнение излишне радикальной операции составил 44 %.

Рис. 1. Распределение больных по тактическим ошибкам (n, %)

Развитию послеоперационного перитонита способствовали следующие технические операционные ошибки (табл.1): недостаточная санация и дренирование брюшной полости имели место, соответственно, в 45,5 % и 44,1 % наблюдений, недостаточно последовательное применение элементов разгрузочной хирургии в 33,6 %, а недостаточный гемостаз — в 11,4 % случаев.

Таблица 1

Характер ошибок при первичной операции (n, %)

Характер ошибок	Всего больных
	абс.	%
Недостаточная декомпрессия желудочно-кишечного тракта	68	33,6
Недостаточный гемостаз	23	11,4
Недостаточная санация брюшной полости	92	45,5
Неадекватное дренирование брюшной полости	89	44,1
Итого:	202	100,0

По нашим данным, к субъективным причинам, которые, как правило, были обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского состава, относятся: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность, излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация.

Недостаточный уровень клинического мышления и хирургического опыта, включая незнание стандартных приемов имеет место в 55,3 % наблюдений, а недооценка либо переоценка степени сложности хирургической ситуации, включая самонадеянность хирурга, имело место в 55 % случаев (рис.2).

Рис. 2. Причинные факторы компетентностного характера (n, %)

Анализируя факторы, способствующие принятию решения о СРЛ (рис.3) нельзя не акцентировать на конкретные причины СРЛ. В 21,3 % случаев причинами являются не осмысленная хирургами незавершенность первой операции.

Рис. 3. Удельный вес конкретных причин СРЛ (n, %)

В 17,2 % случаев незавершенность операции была обусловлена осложнениями во время операции в виде кровотечения, повреждения тканей и органов брюшной полости. В 34,3 % случаев хирурги осознавали невозможность радикального хирургического вмешательства в виду технических затруднений.

СРЛ была обусловлена неадекватной хирургической тактикой у 66 (33,3 %) больных, а у еще у 34 (17,2 %) — технической ошибкой при производстве оперативного вмешательства (рис.4).

Рис. 4. Удельный вес тактико-технических ошибок (n, %)

Удельный вес неадекватной оценки патологического процесса составляет 50,3 %. В 42,6 % случаев хирургами во время операции выявлены непредвиденные особенности патологического процесса в брюшной полости в виде остаточных гнойников, спаечных конгломерата с вовлечением различных органов брюшной полости и пр. У 45 (22,3 %) больных выявлена сочетанная хирургическая патология.

Нужно подчеркнуть, что все случаи СРЛ были подвергнуты административно-врачебной экспертизе. Согласно заключению рецензентов, была составлена таблица организационно-методических погрешностей, допущенных хирургами, а также анестезиологами-реаниматологами.

Экспертиза историй болезни больных, подвергнутых РЛ в разные сроки после первичной лапаротомии, заключает о том, что в 12,2 % случаев имела место профессиональная малокомпетентность оперировавшего хирурга в вопросах диагностики и хирургического вмешательства (рис.5). У 34 (17,4 %) больных хирурги выбрали неадекватный доступ при выполнении первичной лапаротомии.

Рис. 5. Организационно-методические погрешности по результатам

оценки рецензентов (n, %)

У 33,3 % больных имело место не устраненные в предоперационном периоде гемоциркуляторные и метаболические нарушения. Более того, в 17,2 % случаев анестезиологическая и реаниматологическая поддержка при выполнении оперативных вмешательств признана не адекватной.

Экспертиза историй болезни больных, подвергнутых РЛ в разные сроки после первичной лапаротомии отмечают, что у 129 из 202 больных, что составляет 64,3 % случаев, диагностика развившихся послеоперационных осложнений была запоздалой (рис.6). У 39 (19,4 %) больных имело место запоздалое решение о необходимости РЛ, а в 17,3 % случаев хирурги во время операции неадекватно санировали и дренировали брюшную полость.

Рис. 6. Недостатки первичной операции по оценке хирургической бригады (n, %)

В табл.2 приведена ориентировочная шкала уровня компетентности хирурга. Однако, в целях конкретной оценки уровня компетентности хирургов мы предлагаем выполнять расчет по следующей формуле:

УКХ = ОНМ+ОК/100+100,

где ОНМ — оценка набора мероприятий; ОК — оценка качества; 100+100 — сумма максимально возможных оценок ОНМ и ОК (в %).

Таблица 2

Ориентировочная шкала оценки уровня компетентности хирурга (%)

Уровни иих оценка			%
Стратегия	Тактика	Техника
Некачественная	Непродумана	Неправильная	0
Малоприемлемая	Плохо продумана	Частично правильная	50
Слабокачественная	Недостаточно продумана	Частично неправильная	75
Приемлемая	Продумана	Правильная	100

УКХ по оценке и разрешению ситуации и качеству СРЛ выполняли по формуле: УКХ = УК₁+УК₂+УК₃…+УК_n/ n, где УК₁, УК₂,УК₃ и …УК_n — уровень качества оказания медико-хирургической помощи каждому больному; n — общее количество СРЛ (табл.2). При этом УКХ рассчитывается отдельно для каждого предмета СРЛ. Нами выполнен расчет УКХ при исследуемых заболеваниях органов брюшной полости.

Таблица 3

Показатели уровня компетентности хирургов (%)

Заболевание	Стратегия	Тактика	Техника
ОКН	50–75	50	75
ОАТ	<50	<50	50–75
ООА	75–100	>75	100
ООХ	75	100	75
ОЯБ	50–75	>50	>75
ОГЗ	75–100	>75	100
ОЭП	<50	<50	50–75
ООП	75–100	>75	100

Малоприемлемая стратегия и плохо продуманная тактика отмечалась при ОАТ и ОЭП (табл.3). При ОКН и ОЯБ отмечалась слабокачественная стратегия, недостаточно четко продуманная тактика, а также пробелы в техническом исполнении операции. Правильно продуманная тактика и правильное исполнение операции имело место у больных с ООА и ОГЗ. Однако, стратегия выполнения операции недооценивалась.

Литература:

1. Абилов Б. А., Орозалиев С. О., Бокчубаев Э. Т. Развитие стандартизации в системе здравоохранения Кыргызской Республики // ЦАМЖ. — 2004. — № 1. — С.37–39.
2. Костюченко К. Б., Рыбачков В. В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. — 2005. — № 4. — С.9–14.
3. Комаров Н. В., Терентьев В. А. Объективная оценка деятельности хирурга стационара // Вестник хирургии. — 2000. — № 2. — С.97–101.
4. Мамакеев М. М., Бектуров Д. Т., Сопуев А. А. Национальная программа развития и совершенствования хирургической службы Кыргызской Республики за период с 2004–2010 гг. // Медицина Кыргызстана. — 2004. — № 1. — С.6–12.
5. Светухин А. М., Звягин А. А., Слепнев С. Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных // Хирургия. — 2002. — № 9. — С.51–57.
6. Туйбаев З. А., Ыдырысов И. Т., Ашимов Ж. И. Послеоперационный перитонит и релапаротомия: разновидности, определяющие факторы // Хирургия Кыргызстана. — 2009. — № 3. — С.118–122.
7. Шапошников А. В. Принятие решения в хирургии. Теоретические и прикладные аспекты. — Ростов-на-Дону: «Издательство Юг», 2003.-190с.
8. Agha A, Bein Т, Frohlich D. et al. «Simplified Acute Physiology Score» (SAPS II) in the assessment of severity of illness in surgical intensive care patients // Chirurg. — 2002. — Vol.73. — N5. — P.439–442.
9. Barie P.S, Hydo L.J, Fischer E. Development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients with perforated viscus. Predictive value of APACHE severity scoring //Arch. Surg. — 1996. — V.131. — N.l. — P. 37–43.
10. Mcnelis J., Marini C., Kalimi R. at al. A comparison of predictive outcomes of APACHE II and SAPS II in a surgical intensive care unit // Am. J. Med. Qual. — 2001. — V.16. — N.5. — P.161–165.
11. Ozguc H., Yilmazlar Т., Gurluler E. et al. Staged abdominal repair in the treatment of intra-abdominal infection: analysis of 102 patients // Gastrointest. Surg. — 2003. — V.7. — N.5. — P.646–651.