Предметно-специализированная компетенция хирургов в планировании и выполнении санационной релапаротомии



Прояснены вопросы о возможностях методов доказательной медицины в достоверной оценке эффективности предпринятых хирургами разного квалификационного уровня, стратегических, тактических и технических решений при санационной релапаротомии (СРЛ) у больных с послеоперационным перитонитом (ПП).

Questions are clarified about the methods of evidence based medicine in assessment of various qualified levels of surgeons in there strategic, tactical and technical solutions in relaprotomy of patients with postoperative peritonitis.

Нами было составлено «Досье хирурга» на основании анализа рейтинговых сведений 23 хирургов, которые привлекались к СРЛ. При этом мы выделили две категории хирургов: 1) категория А — высококвалифицированные хирурги; 2) категория Б — квалифицированные хирурги.

Указанные категории выделены на основании анализа показателей предметно-специализированной (стаж; опыт проведения брюшно-полостных операций; количество выполненных СРЛ, послеоперационная летальность и пр.) и общей компетентности (наличие ученой степени, квалификационных категорий, зарубежных сертификатов и пр.). По этическим соображениям «досье хирургов», подвергнутых экспертному изучению нами принято не разглашать. Мотивацией для выделения указанных выше категорий хирургов послужили данные экспертной оценки >10 тыс. брюшно-полостных операций и 202 выполненных ими СРЛ в период 1989–2009 гг. Основным вычисляемым параметром является показатель успеха выполненных ими СРЛ. Здесь также исследовали проблему сопоставительной эффективности вынужденной и программированной СРЛ.

Изучению подвергнуты, главным образом, данные Национального хирургического центра Минздрава Кыргызской Республики (НХЦ МЗ КР) и городской клинической больницы г. Ош.

Независимо от квалификации и рейтинга хирурга, оптимальное решение при релапаротомии (РЛ) зависит от информационного состояния хирурга, клинической ситуации, ее сложности и других обстоятельств. Недооценка или переоценка конкретных клинических и хирургических условий имеет решающее значение для оптимизации исхода РЛ.

Таблица 1

Балльная оценка уровня исвойства решений взависимости от информированности хирурга

Уровни исвойства решений			Баллы
Стратегия
Представление хирурга совпадают с реальной ситуацией			5
Хирург располагает достоверной и исчерпывающей информацией о ситуации			4
хирург информирован о возможных последствиях решения			3
Хирург не информирован о возможных последствиях решения			2
Хирург не располагает достоверной и исчерпывающей информацией о ситуации			1
Представление хирурга не совпадают с реальной ситуацией			-1
Тактика
Хирург обладает информацией, состоящей лишь из описания возможных вариантов ситуации			5
Хирург ориентирован о возможных последствиях			4
Хирург знает вероятность каждого из этих вариантов			3
Хирург не знает вероятность каждого из этих вариантов			2
Хирург не ориентирован о возможных последствиях			1
Хирург не обладает информацией, состоящей лишь из описания возможных вариантов ситуации			- 1
Техника
Хирург знает лишь множество возможных альтернатив			5
Хирург знает какой вариант целесообразен			4
Хирург знает с каким априорными вероятностями могут реализоваться имеющиеся альтернативы			3
Хирург не знает с каким априорными вероятностями могут реализоваться имеющиеся альтернативы			2
Хирург не знает какой вариант целесообразен			1
Хирург не знает возможные альтернативы			-1
Оценка
∑	12–15 баллов	вероятность правильного решения высокая
	9–11 баллов	вероятность верного решения средняя
	<8 баллов	вероятность правильного решения низкая

Нами предложена методика балльной оценки (табл.1.) оптимальности решений (стратегия, тактика, техника). Согласно представленной шкалы при 12–15 баллах можно говорить о высокой вероятности правильного решения, соответственно, стратегии ведения больных, предпринятой или предпринимаемой тактики оперативного вмешательства, а также техники операции. Во всех остальных случаях следует говорить о средней и низкой их вероятности.

Как известно, на основании литературных данных постулируется, что количественная оценка успеха является функцией следующих параметров: характера хирургической патологии и послеоперационных осложнений (тяжести самой патологии); технической сложности первичной и повторной операции; тяжесть состояния больных (ТСБ); рейтинга хирурга. Каждый из перечисленных параметров в свою очередь зависит от других величин.

Нами использован модифицированный индекс индивидуальной оперативной возможности хирурга, предложенный А. В. Шапошниковым (2003). Как известно, по автору индекс определятся формулой:

ИИОВХ = С+К/Э+Ф,

где, С — стаж работы в годах (1–18 баллов), К — общее количество аналогичных операций, самостоятельно выполненных хирургом (2–116 баллов), Э — эмоционально-психический статус (1–5 баллов), Ф — физический статус — состояние здоровья (1–5 баллов).

Полученный индекс показывает вероятность успеха операции и ближайшего послеоперационного периода: 0,3–8,9 — низкая вероятность; 9,0–22,4 — благоприятное течение операции и ближайшего послеоперационного периода; 22,5–72,0 — высокая вероятность общего успеха операции.

На основании принципов компетентностного подхода мы предлагаем раздельно определять предметно-специализированную и общую компетентность. Мы предлагаем следующую формулу определения индекса предметно-специализированной компетентности хирургов, привлекаемых к РЛ:

ИП-СКХ = С+ОО/ОРЛ+Л,

где, С — стаж работы в годах, ОО — опыт брюшно-полостных операций, самостоятельно выполненных хирургом, ОРЛ — опыт РЛ, Л — летальность после РЛ.

Таблица 2

Распределение хирургов по показателям предметно-специализированной компетентности (n,%)

Показатель	Пределы	n	%
С (лет)	<10 лет	12	52,2
	10–20 лет	3	13,0
	>20 лет	8	34,8
ОО (тыс.)	<0,5 тыс.	13	56,5
	1–3 тыс	5	21,7
	>3 тыс	5	21,7
ОРЛ (n)	<5	10	43,5
	10–40	11	47,8
	>40	2	8,7
Л (%)	50–100 %	5	21,7
	20–50 %	11	47,8
	<10 %	7	30,4

Более ½ части хирургов, привлеченных к СРЛ имели стаж <10 лет и опыт брюшно-полостных операций <0,5 тыс (табл.2.). У более ½ части хирургов имели позитивный опыт выполнения РЛ, о чем свидетельствует то, что у 7 из них летальность после РЛ составляет <10 %.

На основании предлагаемой шкалы оценки при сумме баллов, равной >75 можно говорить о высокой квалификации хирурга, его достаточной профессиональной компетентности, обеспечивающий у больных вероятно хорошего исхода РЛ (табл.3).

Во всех остальных случаях, когда сумма баллов составляет <75 следует говорить о средней или слабой квалификации хирургов, привлекаемых к РЛ, об их соответствующей компетентности, а также о том, что вероятность благоприятного исхода РЛ, выполняемых ими низкая либо чрезмерно низкая.

Среди хирургов категории А существенно преобладают специалисты, имеющие стаж >20 лет, тогда как среди хирургов категории Б, таковых не оказалось (рис.1). Абсолютное большинство (92,2 %) хирургов этой категории имеют стаж работы <10 лет.

Таблица 3

Параметры объективизации предметно-специализированной компетентности хирурга, привлекаемого кРЛ

Показатель		Пределы		Баллы
С		<10 лет		5
		10–20 лет		20
		>20 лет		35
ОО		<0,5 тыс.		5
		1–3 тыс		20
		>3 тыс		35
ОРЛ		<5		5
		10–40		20
		>40		35
Л		50–100 %		5
		20–50 %		20
		<10 %		35
Оценка
∑	75,6–88,4		высокая квалификация, то есть компетентность хирурга достаточная, а вероятность хорошего исхода исполнения РЛ высокая
	35,6–75,5		средняя квалификация, то есть компетентность хирурга средняя, но вероятность хорошего исхода исполнения РЛ удовлетворительная
	5,5–35,6		слабая квалификация, то есть компетентность хирурга недостаточная, а вероятность благоприятного исхода РЛ низкая

Если в категории А, хирургов имеющих стаж практической работы от 10 до 20 лет составляет 18,3 %, то в категории Б — всего 8,2 %. Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х2 = 0,0233; р = 0,256).

46,3 % хирургов из категории А обладают опытом свыше 3 тыс. брюшно-полостных операций (рис.2). Кроме того, 36,2 % хирургов имеют 0,5–3 тыс. опыт операций.

Рис. 1. Распределение (%) хирургов категории А и Б по длительности хирургического стажа

Если в категории А всего 18,2 % хирургов имеют опыт выполнения <0,5 тыс. подобных вмешательств, то в категории Б — абсолютное большинство (92,4 %). Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х² = 0,0144; р = 0,311).

Рис. 2. Распределение (%) хирургов категории А и Б по опыту брюшно-полостных операций

18,2 % хирургов категории А обладают позитивной практикой выполнения >50 РЛ, а тех, кто имеет опыт 20–40 РЛ составляет 73,2 % (рис.3).

Таким образом, абсолютное большинство (91,4 %) хирургов имеют необходимый и высокий опыт производства РЛ. В категории Б хирургов, имеющих опыт выполнения 20–40 РЛ в 3 раза меньше, чем тех, кто имеет опыт всего 5 и менее РЛ. Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х² = 0,0302; р = 0,843).

Рис. 3. Распределение (%) хирургов категории А и Б по количеству выполненных РЛ

У 64 % хирургов категории А летальность после РЛ не превышает 10 %, тогда как в категории Б таковых не оказалось (рис.4).

Рис. 4. Распределение (%) хирургов категории А и Б по летальности после РЛ

В категории Б у 33,1 % хирургов летальность после РЛ превышает 50 %, а у 33,2 % хирургов они составляют 20–50 %. Между тем, лишь у 9 % хирургов из категории А летальность составляет >50 %. Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х² = 0,402; р = 0,777).

Мы предлагаем следующую формулу определения индекса общей компетентности хирургов, привлекаемых к РЛ:

ИОК = С+УС/ПК+СТ,

где, С — стаж работы в годах, УС — ученая степень, ПК — количество повышений квалификаций, СТ — количество сертификатов, полученных после стажировки.

Таблица 4

Распределение хирургов по показателям общей компетентности (n,%)

Диплом			Стажировки (сертификаты)
Д.м.н.	К.м.н.	Без степени	Зарубежные	Кыргызские
5	10	8	7	16
21,7 %	43,5 %	34,8 %	30,4 %	69,6 %

Почти 2/3 хирургов, привлеченных к РЛ имели ученую степень (5-доктора, 10 — кандидата наук). Обладателями зарубежных сертификатов соответствия было в 2 раза меньше, чем тех, кто имеет на руках сертификат республиканского уровня (табл.4).

В соответствии с предлагаемой шкалы оценки (табл.5) при сумме баллов, равной >66 можно говорить о достаточно высокой общей подготовки хирурга, способствующего успешной профессиональной деятельности. В таких случаях прогнозируется вероятность хорошего исхода РЛ.

Во всех остальных случаях, когда сумма баллов составляет <66 следует говорить о средней или слабой общей подготовки хирургов, привлекаемых к РЛ, об их соответствующей компетентности.

46 % хирургов категории А обладают ученой степенью доктора медицинских наук, 36 % — кандидата медицинских наук (рис.5). В то же время в категории Б обладателей докторской степени нет, а соотношение специалистов, имеющих и не имеющих кандидатскую степень составляет 1:1. Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х² = 0,203; р = 0,168).

Таблица 5

Параметры объективизации общей компетентности хирурга, привлекаемого кРЛ

Показатель		Пределы		Баллы
С		<10 лет		5
		10–20 лет		20
		>20 лет		35
УС		Доктор наук		5
		Кандидат наук		20
		Без степени		35
ПК		<5		5
		10–40		20
		>40		35
Л		>50 %		5
		20–50 %		20
		<10 %		35
Оценка
∑	66,8–92,2		высокая общая компетентность, а вероятность оптимального выполнения РЛ с благоприятным исходом достаточно высокая;
	44,6–66,6		средняя общая компетентность, а вероятность оптимального выполнения РЛ с благоприятным исходом удовлетворительная
	8,8–44,5		слабая общая компетентность, а вероятность оптимального выполнения РЛ с благоприятным исходом низкая

Рис. 5. Распределение (%) хирургов категории А и Б по наличию ученой степени

Удельный вес хирургов категории А, имеющих зарубежные сертификаты в 7 раз больше, чем хирургов категории Б, имеющих такие же сертификаты соответствия (рис.6). Обе категории хирургов по данному показателю крайне неоднородны (х² = 0,199; р = 0,066).

Рис. 6. Распределение (%) хирургов категории А и Б по наличию сертификатов повышения квалификации

Таблица 6

Сравнительная характеристика оценки профессиональной

компетентности хирургов (%)

Показатели	Необходимо			В реальности
	Категория А	Категория Б	р	Категория А	Категория Б	р
УКХ	100	>75	>	>75	50–75	>
УРХ	15	>12	>	12–15	8–12	>
ИП-СКХ	75–88	55–75	<	>75	45–65	<
ИОК	66–92	>66	<	>66	42–66	<

Примечание: < — достоверно; > — не достоверно.

Объективные показатели профессиональной компетентности у хирургов категории А значительно выше, чем у хирургов категории Б (р<0,05). Между тем, указанные показатели в качестве степени должного и необходимого (табл.6), достоверно выше, чем в категориях хирургов, установленных в реальности.

Заключение:

1. Необходимо внедрить компетентностный подход в оценке результативности хирургических операций, в том числе и в особенности СРЛ. В этой связи, важно разработать «Концепцию» компетентностного подхода к планированию, выполнению и оценке эффекта СРЛ в качестве своеобразного стандарта, обладающего оценочно-нормативным значением. Необходимо создать «Досье хирурга» с качественными сведениями однозначного, преемственного, сопоставимого и наглядного характера;
2. Профессиональному обществу хирургов и организаторам здравоохранения следует учесть, что среди ошибок тактического характера соотношение недооценка и переоценки хирургической ситуации составляют, соответственно, 56 % и 44 %. Среди технических ошибок недостаточная санация и дренирование брюшной полости составляют, соответственно, 45,5 % и 44,1 %, а недостаточное применение разгрузочной хирургии и гемостаза, соответственно, 33,6 % и 11,4 %;
3. В допущении ошибок при первичной лапаротомии сыграли роль: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность, излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация. Подтверждением является то, что в 64,3 % случаев, диагностика ПП была запоздалой, в 19,4 % — принято запоздалое решение о СРЛ, а в 17,3 % — допущена неадекватная санация и дренирование брюшную полость;
4. При определении УКХ необходимо использовать разработанную нами ориентировочную шкалу, а для конкретной оценки — специальные формулы, в том числе для раздельного определения предметно-специализированной и общей компетентности. При этом эффект СРЛ необходимо оценивать на основе изучения сопряженности трех факторов: ПКХ, ПВБ и ПОН.

Литература:

1. Белокуров Ю. Н., Гужков О. Н. Релапаротомия. — Ярославль, 1998. — 222 с.
2. Глабай В. П., Шаров А. И., Абрамов А. А. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости // Медицинский академический журнал. — 2003. — Том 3, № 2. — С.28–29.
3. Костюченко К. Б., Рыбачков В. В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. — 2005. — № 4. — С.9–14.
4. Комаров Н. В., Терентьев В. А. Объективная оценка деятельности хирурга стационара // Вестник хирургии. — 2000. — № 2. — С.97–101.
5. Лохвицкий С. В., Шептунов Ю. М. Рейтинг хирурга как объективный критерий профессиональной подготовки. Хирургия. 1991. № 16. С. 122- 124.
6. Мамакеев М. М., Бектуров Д. Т., Сопуев А. А. Национальная программа развития и совершенствования хирургической службы Кыргызской Республики за период с 2004–2010 гг. // Медицина Кыргызстана. — 2004. — № 1. — С.6–12.
7. Туйбаев З. А., Ыдырысов И. Т., Ашимов Ж. И. Послеоперационный перитонит и релапаротомия: разновидности, определяющие факторы // Хирургия Кыргызстана. — 2009. — № 3. — С.118–122.
8. Шапошников А. В. Принятие решения в хирургии. Теоретические и прикладные аспекты. — Ростов-на-Дону: «Издательство Юг», 2003.-190с.
9. Agha A, Bein Т, Frohlich D. et al. «Simplified Acute Physiology Score» (SAPS II) in the assessment of severity of illness in surgical intensive care patients // Chirurg. — 2002. — Vol.73. — N5. — P.439–442.
10. Barie P.S, Hydo L.J, Fischer E. Development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients with perforated viscus. Predictive value of APACHE severity scoring //Arch. Surg. — 1996. — V.131. — N.l. — P. 37–43.
11. Mcnelis J., Marini C., Kalimi R. at al. A comparison of predictive outcomes of APACHE II and SAPS II in a surgical intensive care unit // Am. J. Med. Qual. — 2001. — V.16. — N.5. — P.161–165.
12. Raki M., Popovi D., Raki M. et al. Comprassin of on-demand vs. planned relaparotomy for treatment of severe intraabdominal infections // Croat. Med. J. — 2005. — V.46. — N.6. — P. 957–963.