В современной гинекологической практике все чаще встречаются случаи диагностирования миомы матки у женщин репродуктивного возраста, обратившихся за помощью к специалисту по причине невозможности зачатия.
Ключевые слова: миома, бесплодие, гастрэктомия, миомэктомия, ЭМА, ЭКО.
Как известно, миома матки является доброкачественной пролиферацией и гипертрофией гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы миометрия [1].
Узлы определяются у 75–85 % всех женщин независимо от их возраста и особенностей гинекологического и соматического анамнеза, из них 40 % являются женщинами репродуктивного возраста [1, 2]. Таким образом, можно предположить, что миомы матки возникают практически у каждой второй женщины после 30лет.
Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10), миомы подразделяются на:
- D25 Лейомиома матки
- D25.0 Подслизистая лейомиома матки
- D25.1 Интрамуральная лейомиома
- D25.2 Субсерозная лейомиома
- D25.9 Лейомиома неуточненная [3]
Из всех зарегистрированных случаев миом матки лишь 20–30 % из них протекали с яркой клинической симптоматикой (кровотечениями, учащенным мочеиспусканием, тазовыми болями и ощущением дискомфорта от сдавления смежных органов с нарушением их функций), которые резко снижали качество жизни пациенток и представляли серьезную угрозу здоровью, а также ухудшению фертильности, бесплодию и не вынашиванию беременности [1], в то время, как все остальные случаи были выявлены случайно, при обращении к специалисту с уже имеющейся проблемой бесплодия.
Данные о влиянии миомы матки на фертильность противоречивы. Одни авторы считают, что это заболевание является причиной бесплодия, поскольку узлы опухоли деформируют стенки цервикального канала и/или полости матки, способствуют окклюзии проксимальных отделов маточных труб, нарушению нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия и изменениям в эндо- и миометрии, другие считают, что ведущими факторами являются только размеры узла >5см и его локализация. В любом случае, выполнение хирургических манипуляций по удалению миомы, позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4–34 % случаев [8,10,11].
Основной контингент пациенток с проблемой бесплодия, приходится на возраст 30–45лет, поскольку именно в этот возрастной период многие современные женщины осознанно планируют реализовать свою репродуктивную функцию [1,6,7,9]. Известно, что в развитии миомы матки важное значение имеет гормональная регуляция. Так, эстрогены и прогестерон необходимые для наступления беременности и развития плода, имеют специфические рецепторы в опухоли, такие как α и β для эстрогенов и А и В для прогестерона. В результате, несмотря на то, что миома является доброкачественным образованием, прогрессирующая беременность и, связанные с ней, измененения гормонального, а также эмоционального фона, стрессы и физиологические изменения организма, способны трансформировать ее бессимптомное течение в симптомное с развитием многочисленных разносистемных осложнений [4].
Тактика ведения и лечения пациенток с миомой матки включает в себя наблюдение и мониторинг, а также медикаментозную терапию и различные методы хирургического воздействия, в том числе использование новых мини-инвазивных методов, например, лапароскопической робот-ассистированной миомэктомии [3]. В любом случае, тактика ведения устанавливается в индивидуальном порядке, с учетом размеров миомы, расположения узлов (субмукозного, интрамурального, субсерозного), клинической картины с преобладанием одного или нескольких признаков (боли, быстрый рост, кровотечение, сочетание беременности и миомы, бесплодие, нарушение функции соседних органов или невынашивание беременности) и возраста каждой отдельно взятой пациентки.
Основными принципами лечения и ведения пациенток с миомой матки в клинике женского бесплодия являются:
- Изменение структуры миомы
- Остановка роста
- Уменьшение ее размеров
Большинству пациенток с миомой матки рекомендовано хирургическое лечение. Показаниями к нему являются:
- Меноррагии, приводящие к анемии
- Хроническая тазовая боль
- Нарушения функций соседних органов
- Быстрый рост опухоли
- Подслизистое расположение узла
- Нарушение репродуктивной функции
- Бесплодие при отсутствии других причин [5]
Одним из хирургических методов, приводящих к полному излечению является гистерэктомия- экстирпация матки. Но эта операция является радикальной и поэтому, ее не рекомендуется выполнять женщинам молодого возраста, а также всем тем, кто желает сохранить матку и\или репродуктивную функцию. В таком случае, альтернативным, но не менее действенным методом будет органосохраняющая операция-миомэктомия. Этот способ позволит женщинам с бесплодием, при помощи ВРТ зачать и выносить здоровый плод в послеоперационном периоде.
Однако, влияние наличия миомы с интрамуральной локализацией на частоту наступления беременности и развития сопутствующих осложнений, является спорным и зависит от ее размеров. Таким образом, если ее размеры не превышают 4–5см, то применение миомэктомии как метода лечения в качестве вспомогательной терапии при планировании беременности в клинике бесплодия не рекомендуется, поскольку существует риск формирования послеоперационных спаек и, как следствие, развития трубно-перитонеатного бесплодия [4].
В настоящее время, одним из перспективных методов лечения миом матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) [3], которая безусловно может стать альтернативой хирургическому лечению. Особенностями и положительными качествами этого метода считаются:
- Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства
- Проведение под местной анестезией
- Уменьшение или исчезновение симптомов
- Сохранение репродуктивной функции
- Короткий срок госпитализации
Суть метода заключается в применении частиц PVA (поливинилового спирта) с целью окклюзии или снижения кровотока в гиперваскуляризированных или неопластических образованиях, путем введения его в просвет сосуда при катетеризации.
Применение ЭМА в качестве лечения миомы матки не исключает медикаментозного лечения или традиционных оперативных вмешательств (гистерэктомии и миомэктомии), наоборот, в некоторых случаях эти методы способны дополнять друг друга для достижения наиболее полноценного результата [3].
Кроме перечисленных инвазивных методов лечения, применяется также и неинвазивная MRgFUC-терапия, основанная на деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии. В результате короткого (несколько секунд) дистанционного воздействия энергии ультразвука, сфокусированного в прицельном (посредством МР-навигации) патологическом участке внутри организма, ткань, находящаяся в фокусе US-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термической деструкции, но при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Данная технология вполне может быть современной альтернативой хирургическому лечению не только миомы матки, но и опухолей других локализаций.
В качестве медикаментозной терапии широко применяются знания о гормонально-зависимом характере миомы матки. Так, основная часть гормональной терапии направлена на подготовку пациентки к дальнейшим оперативным вмешательствам, путем уменьшения или стабилизации узла. Например, используются антигормональные препараты, а также агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или же активные фитосоединения (индол-3-карбинол 100мг, эпигаллокатехин-3-галлат 60мг или изофлавоны сои 60мг) для регуляции и коррекции метаболизма эстрогенов. Применение фитотерапии способствует уменьшению объема кровопотери, сокращению дней менструаций, нормализации менструального цикла и уменьшению размеров узла [1–3].
Основной целью, после проведенного лечения миомы матки, становится лечение бесплодия.
В настоящее время, наиболее часто используемым, востребованным и действенным методом лечение бесплодия после перенесенной миомэктомии является применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
После успешного проведения миомэктомии, первую попытку ЭКО назначают не ранее, чем через год, так как именно в этот период наиболее часто происходят рецидивы миомы.
Эффективность ЭКО, проводимого после миомэктомии, зависит от диаметра и локализации миомы и, соответственно расположения рубца после операции [5].
Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время, лечение миомы матки в клинике женского бесплодия, благодаря научному прогрессу и появлению малоинвазивных методов лечения, не является «приговором» для женщин с нерешенной репродуктивной функцией, поэтому можно с уверенностью сказать, что своевременное выявление и лечение данной патологии дает многим женщинам шанс зачать и выносить здорового ребенка в послеоперационном периоде.
Литература:
- Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология-4-е изд., перераб. и доп./ под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М.: ГЭОТФР-Медиа., 2014, — 1024с
- Адамян Л. В., ред. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. М.: 2014, 94с
- Карахалис Л. Ю.и соавт. Современные подходы к лечению миомы матки. Акушерство и гинекология. 2015; 11; 95–101
- Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014–1200с
- Долинский А. К. Роль миомэктомии в преодолении бесплодия. Журнал акушерства и женских болезней, 2013; 62(1); 42–7
- Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
- Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
- Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. - 312с.
- Петров Ю. А., Сависько А. А. Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети.-М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
- Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с.
- Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.
