Внутриматочные синехии у женщин с бесплодием: как выявить и лечить?



Раскрываются вопросы, которые касаются маточной, трубно-перитонеальной форм бесплодия. Основной причиной данных типов бесплодия является механическое повреждение стенок полости матки, проявляющееся в виде внутриматочных синехий. А также рассказывается о методах диагностике и способах лечения данного заболевания.

Ключевые слова: бесплодие, внутриматочные синехии, синдром Ашермана, офисная гистероскопия, невынашивание беременности.

Бесплодие — огромная медицинская и социальная проблема современности [11,8]. Многие семейные пары в наше время не могут обрести абсолютное семейное счастья — родить ребенка. Причин данному вопросу очень много, одной из них, наиболее актуальной сегодня, являются воспалительные процессы гениталий [20] и невынашивание беременности [1,12].

По различным статистическим данным, частым заболеванием у женщин с нарушениями в деятельности репродуктивной системы является хронический эндометрит (это заболевание, которое вызывается воспалительным процессом в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочки тела матки [18,17,19]. Воспалительные заболевания органов малого таза и хирургическое вмешательство в полости матки — известные факторы развития хронического эндометрита, одним из проявлений которого являются внутриматочные синехии, приводящие к вторичному бесплодию. У женщин, больных бесплодием, внутриматочные синехии наблюдаются в 45–50 % случаев [2,3, Д].

Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24–62 % [4,5]. В России в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13 % [4]. В работах В. М. Сидельниковой и Г. Т. Сухих была показана частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности до 70 % [5,8]. По данным Рудаковой Е. Б. и соавт. в 54 % случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41 % женщин [6,8, Ж]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [4,7].

Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г., но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов [9]. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана [10].

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана — гипоменорея, вторичная аменорея, самопроизвольные аборты, бесплодие [8,9].

В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [10,12, К].

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез, диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности, т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия [10,12].

В исследовании Петрова Ю. А. детализация гистероскопических «находок», в зависимости от варианта ранних репродуктивных потерь, позволила выявить, что наиболее часто внутриматочные синехии развиваются при самопроизвольном выкидыше и неразвивающейся беременности у каждой десятой (10 %), что практически в два раза больше, чем при артифициальном аборте (7,1 %) и в три раза — при неудачах экстракорпорального оплодотворения (3 %) [11].

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий: О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). С1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия. Но наиболее удобной и часто используемой является классификация по распространенности и степени вовлечения полости матки в патологический процесс:

1. В процесс вовлечено менее ¼ объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны от сращений;
2. В процесс влечено от ¼ до ¾ объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки различной толщины, дно и устья труб частично закрыты.
3. В процесс вовлечено более ¾ объема полости матки, наблюдается слипание стенок, наличие широких спаек, устья труб закрыты [10].

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

а. легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;

б. средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

в. тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По мнению отечественных исследователей [11,13], основными звеньями патофизиологического механизма преобразования фибринозных сращений в фиброзные спайки являются:

1) длительная персистенция повышенного числа популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, активированных макрофагов и тучных клеток;

2) снижение числа резидентных макрофагов на ранних сроках после операции;

3) активизация свободнорадикального окисления за счет накопления активных форм кислорода;

4) выработка медиаторов воспаления и других биологически активных веществ.

Наиважнейшими клетками, участвующими в данном процессе, являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, мезотелиальные клетки и фибрин. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней становятся основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют сначала небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5–7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается [8,14].

Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях матки, формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии разной степени выраженности [8,11,13].

Комплексность механизмов формирования спаек, недостаточное понимание патогенеза их образования приводит к тому, что до настоящего времени не существует полноценных способов их профилактики [8].

Клинически, в зависимости от степени заращения полости матки, внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. В случае заращения нижней части полости матки с нормально функционирующим эндометрием в верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности ЭКО [10].

Диагностику данного заболевания в современной медицине проводят при помощи следующих методов:

1. субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
2. тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;
3. гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);
4. гистерография;
5. УЗИ;
6. гистероскопия;
7. рентгенологическое исследование органов малого таза
8. МРТ и другие [2].

Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются неровные контуры эндометрия, прерывистое М-эхо, при гематометре определяется анэхогенное содержимое в полости матки. ГСГ позволяет выявить единичные внутриматочные сращения, если нет полной обструкции в нижней части полости матки [10].

Магнитно-резонансная томография при необходимости может быть использована для диагностики внутриматочных синехий. Однако высокая стоимость обследования и сложность интерпретации полученных результатов не всегда дают клиницисту возможность применить этот метод в качестве скринингового.

При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи — сращения между стенками матки различной, плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные синехии определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже — по центру полости матки. Множественные поперечные синехии обусловливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб [10].

Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера последних и их распространенности. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства. При гистеросальпингографии часто получают ложноположительные результаты из-за обрывков эндометрия, слизи, искривлений полости матки [15].

Офисная гистероскопия является высокоэффективным доступным в амбулаторных условиях методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания [4,16].

После выявления у женщины с бесплодием внутриматочных синехий проводят лечебные мероприятия. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия при отсутствии возможности эндоскопии). Основным методом лечения является операция адгезиолизиса [8]. В настоящее время доступно несколько технологий:

1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии,

2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа,

3) воздействие иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа

4) монополярная или биполярная энергия,

5) гидролаваж,

6) внутриматочный катетер,

7) флюороскопическая техника.

Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7 % и, в основном, представлен перфорациями [4,16].

Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация внутренней поверхности полости матки [4].

Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85–90 %, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23–35 % женщин. Недавнее исследование показало, что степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7 %, 53,6 % и 32,5 % соответственно [8].

Актуальной проблемой в современных условиях является необходимость сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост уровня хронического эндометрита и развитие внутриматочной патологии.

В завершении необходимо добавить, что такая патология, как внутриматочные синехии, трудно, но излечима. Именно поэтому женщинам необходимо вовремя обратить внимание на состояние своего репродуктивного здоровья и обратиться к специалистам за квалифицированной помощью.

Литература:

1. Балханов Ю. С. Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук /Пермь. — 2009. — 25 с.
2. Гинекология: учебник для медицинских вузов/ Э. К. Айламазян — СПб: СпецЛит, 2008г.
3. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия. / Э. Н. Попов., В. С. Корсак, Э. В. Исакова, О. И. Забелкина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005.-N 3.- С.50–53.
4. Борцвадзе Ш. Н., Ажибладзе Т. А., Ишенко А. И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — № 5.– С.53–56.
5. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: современный взгляд на проблему //Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 24–27.
6. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая картина, диагностика и лечение / Е. Б. Рудакова, Т. Ю. Куриленко, В. В. Давыдов, В. П. Давыдов — 2012. –80с.
7. Алгоритм восстановительного физиолечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией. / В. Н. Серов, Т. Б. Маланова, М. В. Ипатова, С. А. Мартынов. // Вестник восстановительной медицины. — 2006.- № 4. — С.30–32.
8. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
9. Asherman J. G. Traumatic intra-uterine adhesions. // The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire.– 1950. –Vol.57, № 6. — P.892–896.
10. Гинекология: учебник для медицинских вузов/ под редакцией акад.РАМН, проф. Г. М. Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко, 2005г.
11. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
12. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
13. Мынбаев О. А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: автореф. дис.... д-ра мед. наук. — 1997. — 45 с.
14. Серов В. Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т.12. — № 13. — С. 741–742.
15. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 784 с.
16. Головина Е. Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. — 2011. — 23 с.
17. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53. 18. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
18. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
19. Радзинский В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. — 2017. –Т.98. -№ 1. –С.27–34.