Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать?



В статье представлены основные вопросы ведения беременности женщин с эпилепсией, данные исследований влияния антиэпилептических препаратов (АЭП) на течение беременности, родов, плод и развитие новорожденного. Также представлены статистические данные по частоте встречаемости эпилепсии среди беременных женщин, рисков ее наследования.

Ключевые слова: беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты.

Согласно данным ВОЗ, на 2016 год, эпилепсия одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, им страдает около 50 миллионов человек. Ежегодно диагноз «эпилепсия» ставится 2,4 миллионом человек. [1] В популяции встречаемость эпилепсии составляет 1 %, из которых от 25 до 40 % больных — женщины фертильного возраста. По другим данным, около 1 % беременных страдают эпилепсией, причем у 13 % женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14 % женщин диагностируется гестационная эпилепсия, при которой эпилептические приступы наблюдаются только во время беременности. Каждый год регистрируется около 0,3–0,4 % новорожденных, рожденных от матерей, больных эпилепсией. [2,3] Согласно исследованиям, проведенным на территории России, за последние десятилетия число беременностей и родов у больных эпилепсией возросло более чем в 4 раза [4,5].

Возникновение беременности при эпилепсии весьма проблематично [17,19,18,20], многие считают, что беременность при эпилепсии недопустима [15,16]. Было установлено, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии — 56,3 %. [6] При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10 %, при симптоматических и криптогенных -2–3 %, что несколько выше, чем средний показатель в популяции. Если эпилепсия есть у обоих родителей, то вероятность наследования заболевания достигает 5–20 %, в том случае, если у родителей идиопатическая форма эпилепсии, то процент наследования максимален, если имеются только симптоматические формы, то минимален. [7]. Такой рост числа беременностей и родов у больных эпилепсий влечет за собой увеличения количества вопросов по ведению заболевания и изучению влияния АЭП. Таким образом, статья основана на анализе различных источников и раскрывает более частые, спорные вопросы в ведении беременности и родов женщин больных эпилепсией.

На данный момент ученные сходятся в предложении четырехэтапного ведения беременности у больных эпилепсией:

- прегравидарная подготовка пациенток за 2–3 мес. до наступления беременности;

- ведение беременных женщин на антенатальном уровне;

- ведение родов пациенток;

- послеродовый период.

Каждый из этих периодов имеет ряд особенностей.

Прегравидарная подготовка пациенток с эпилепсией один из важных этапов, позволяющий уменьшить риски осложнения беременности.

Женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии [8].

Согласно проведенным исследованиям, у большинства женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеются нарушений репродуктивной функции (73 %). У 27 % пациенток с эпилепсией нафоне приема АЭП, наблюдалась дисфункция яичников по типу олигоменореи. Препараты вальпроевой кислоты в дозах более 1000 мг в сутки, оказали на репродуктивное здоровье респондентов наибольшее негативное влияние. АЭП нового поколения показали низкий процент влияния на половую систему женщины. [9] У женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП наблюдались следующие гормональные изменения: функциональная гиперпролактинемия (15 % — 27 %), гипоэстрогения (26 %), повышение тестостерона (15 %). На основании исследований было установлено, что данные гормональные изменения не нуждаются в медикаментозной терапии. В тоже время гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20 %) нуждаются медикаментозной коррекции с целью восстановления менструального цикла, и в виде дополнительной терапии при лечении катамениально зависимых форм эпилепсии. [9]

Ученные сходятся во мнении, применение профилактических доз фолиевой кислоты для предотвращения врожденных аномалий в дозировке — 3–5 мг в день в 3 приема за один-два месяца до наступления беременности и до 12–14 недель беременности [7,10]. Доказано, что препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. [7] Также рекомендуется применение комплекса витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки). Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В [7]

Проведено изучение концентрации витамина В в ранние сроки беременности (до 12 нед). И получены следующие результаты: в о всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В была в пределах допустимой нормы. При совместном применении фенитоина и карбамазепина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В в пределах терапевтической концентрации. В части наблюдений при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначался подкожно витамин В в дозе 200–500 мкг/нед. Использование витамина В не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови [11]

Имеются различные рекомендации по назначению витамина К, как новорожденным так и беременным женщинам. Из-за снижения концентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах решается в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных. [10] У новорожденных дефицит витамина К можно связать с фармакодинамическими особенностями АЭП. Доказано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его активность в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций. Также в течение 24 ч после родов повышается скорости деградации витамина К [7] Новорожденным с дефицитом К назначается подкожное введение витамина К (Konakon для новорожденных), согласно международным рекомендациям [12] Проведенные исследования отечественных ученных свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Таким образом, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требуется. [13] Это подтверждает проведенное сравнительное исследование различных звеньев системы гемостаза у женщин с эпилепсией в прегравидарном периоде и во время беременности, и соматически здоровых беременных женщин. В полученных результатах не было существенных различий, а также не было выявленно зависимости нарушения гемостаза от приема АЭП. Риск развития геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционный (P>0,05). [9]

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или эпилептологом. Беременная женщина не прекращает прием АЭП, вследствие этого для профилактики пороков развития плода, специалисты рекомендуют переходить на монотерапию с использованием малых доз АЭП. По мнению ведущих эпилептологов, карбамазепин при беременности эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки [14]

Для монотерапии разрешен к использованию фенобарбитал, в дозировке по 60–240 мг двукратно в зависимости от частоты эпилептических припадков [10] При приеме препаратов, обладающих энзим-индуцирующими свойствами (карбамазепин), поэтому рекомендуют назначение гепатопротекторов, так как возможно повышение уровня печеночных ферментов. Одним из таких препаратов является гепатопротектор -эссенциале, который применяется курсами по 4 недели. [7]

Исследование показало, то частота гестозов у беременных женщин с эпилепсией составляет 16,8 %, что не превышает популяционных значений (7–22 %). Предгравидарная подготовка и наблюдение неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом женщин с эпилепсией во время беременности позволяет снизить частоту и тяжесть течения гестозов (14,5 %) и кесаревых сечений (в 1,4 раза) в сравнении с женщинами с эпилепсией и незапланированной беременностью (частота гестозов 19 %) [9].

Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении и не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. [7]

В то же время эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения; медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.

Противопоказания для проведения эпидуральной анестезии встречаются редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии. [7]

Грудное вскармливание у женщин с данной патологией имеет ряд особенностей. АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога. [10]

Так же во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. Выделяют правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. По вопросу синдрома отмены и передозировки были проведены исследования, в результате которых синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденных не наблюдался. В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом. При развитии побочных явлений рекомендуют избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП. Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: увальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95–97 %, соответственно в материнское молоко проникает всего 3 % препарата. У кеппры, только 10 % активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90 % препарата. Проведенные фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7 % кеппры, а это, клинически незначимый уровень. [7]

Также были проведены исследования, по результатам которых концентрации вальпроатов и карбамазепина в сыворотке крови у женщин во время родов и у новорожденного не имели существенных отличий. [9]

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей по показателям речевого развития и психомоторного, рожденных от матерей с эпилепсией. Дальнейшее интеллектуальное и физическое развитие этих детей, требует наблюдения неврологов, педиатров, нейропсихологов и дальнейшей оценки развития в старших возрастных категориях. Частота пороков развития не отличается от средних значений в популяции [9].

Проведенные исследования по различным показателям у пациенток с эпилепсией показали, что показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах, с учетом мероприятий по ведению в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, оказались намного лучше. Перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде, почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц [10].

Таким образом, четырехэтапное ведение беременности и родов у пациенток с эпилепсией с учетом всех предложенных рекомендаций, позволяет снизить к минимуму возможные осложнения как у матери, так и у ребенка.

Литература:

1. Всемирная Организация Здравоохранения. Эпилепсия // Информационный бюллетень. — 2016. — № 999.
2. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. // Saarbrücen: Palmarium academic publishing. — 2012. — № 2 — С. 278
3. Карлов В. А., Власов П. Н., Кушлинский Н. Е. и др. Эпилепсия и беременность. В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. // Медицина. -2010. -№ 1.- С.543
4. Карлов В. А., Власов П. Н. и др. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2002. — № 3. — С. 63–68.
5. Карлов В. А., Власов П. Н., Краснопольский В. И. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Методические указания МЗ РФ. — М., 2001. — № 130. — С. 19.
6. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов для лечения эпилепсии. Журн неврол и психиатр. — 2011. — № 2. — С. 23–5.
7. Власов П. Н. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. // Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»,. — 2013. — № 1. — С. 13–17.
8. Алакова М. А., Котов А. С., Власов П. Н.и др. Эпилепсия и беременность. // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. — 2012. — №. — С. 38.
9. Жидкова И. А. Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины // Дисс….канд. мед.наук. — 2010.— С. 153.
10. Додхоева М. Ф., Ашурова Г. С. Ведение беременных пациенток, страдающих эпилепсией // Доклады Академии наук Республики Таджикистан,. — 2011. — № 7.
11. Власов П. Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты. // Авто-реф. дис.докт. мед. наук.. — М., 2001. — С. 48.
12. Harden C. L., Pennell P. B., Koppel B. S... et al.Management issues for women with epilepsy –Focus on pregnancy // Epilepsy Society. Epilepsia. — 2009. — № 50. — С. 1247–55.
13. Петрухин В. А., Гришин В. Л., Мельников А. П.. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2011. — № 2. — С. 46–9.
14. Михаловска-Карлова Е. П.. Этические аспекты терапии эпилепсии. // Эпилепсия. 2011. — № 4. — С. 18–9.
15. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
16. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
17. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. - 312с.
18. Петров Ю. А., Сависько А. А., Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети. - М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
19. Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с.
20. Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.