Несколько десятилетий назад приговор женщинам выставлялся в виде диагноза «бесплодие», но на данный момент ситуация значительно изменилась в лучшую сторону с появлением в мире такой процедуры, как ЭКО. В статье представлены краткие данные о методе экстракорпорального оплодотворения и развитии его опасного осложнения — синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Указаны используемые классификации этого синдрома, а также клинические проявления, диагностические исследования и методы лечения СГЯ.
Ключевые слова: ЭКО, СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников), бесплодие, яичники
По эпидемиологическим данным, в различных регионах России бесплодие встречается от 8 до 17,8 % [7,10,9,8,6]. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) является одной из методик вспомогательной репродуктивной технологии и заключается в получении половых клеток, оплодотворения в пробирке и переноса полученных эмбрионов в матку [11]. Автор методики Р.Эдвардс в 2010 году получил Нобелевскую премию в области медицины и физиологии, а первый ребенок в России (тогда еще СССР) был рожден с помощью данного метода в 1986 году в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН. Эффективность данной методики составляет 20 % до 40 % [1], что касается многоплодной беременности при ЭКО, она значительно выше, чем в популяции, составляет 12–15 %, а самопроизвольное прерывание беременности встречается в 29 % случаев [2]. Но, как известно, при любой медицинской манипуляции существует риск развития осложнений и,ЭКО не исключение. Одно из них синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).
СГЯ –это ятрогенное системное заболевание, которое возникает в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне индукции суперовуляции. Частота встречаемости данного синдрома составляет 0,5 % до 33 % случаев. По литературным источникам летальность от этого состояния невысокая и представляет собой 1:400000 циклов стимуляции яичников [3].
Классифицируют СГЯ по степеням тяжести, которые основываются на клинических и лабораторных данных. Их 4:
- СГЯ легкой степени тяжести: а) боли в животе незначительно выражены, вздутие,напряжение; б) УЗИ: размер яичников < 8см, много фолликулов.
- СГЯ средней степени тяжести: а) боли в животе средней интенсивности, тошнота, рвота и иногда диарея; б)УЗИ: яичники размером 8–9 см, в брюшной полости асцит.
- СГЯ тяжелой степени тяжести: а) Более выражены предыдущие симптомы, вынужденное сидячее положение на кровати, чувство страха; б)Асцит, анасарка; в)Яичники>12 см; г) Лейкоцитоз > 15х109 /л.
- СГЯ критической степени: а) Жалобы как и при тяжелой степени; б)Напряженный асцит; в) Лейкоцитоз > 25х109/л; г)Острая почечная недостаточность, анурия; д)Тромбоэмболические осложнения; е)Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) [3,4].
По времени развития различают ранний (до 9 дней с момента введения овуляторной дозы ХГ) и поздний.
В патогенезе ведущим моментом является развитие асептического воспалительного ответа эндотелия сосудов на очень высокую концентрацию половых гормонов в плазме, что приводит к значительным повреждениям стенки сосудов и высокой сосудистой проницаемости. Из-за этого происходит выход жидкости, богатой белками, что ведет к формированию асцита, анасарки [3,4].
Для постановки диагноза необходимы данные анамнеза, лабораторно-клинических и инструментальных исследований. Клинически СГЯ проявляется в виде абдоминального дискомфорта, тянущих болей в животе, тошноты, рвоты, одышки, мелькание «мушек» перед глазами. Степень тяжести определяется от выраженности клинических симптомов (См. классификацию). В тяжелой степени у 80 % встречается лихорадка, чаще инфекционной природы. В анамнезе у пациентки указание на стимуляцию функции яичников в данном менструальном цикле (МЦ). Физикально можно наблюдать иктеричность склер, отеки передней брюшной стенки, половых органов, ног. Со стороны ССС наблюдается тахикардия, приглушенные тоны сердца, гипотензия. При пальпации брюшной стенки легко яичники легко пальпируются, увеличены. При гинекологическом исследовании стараются не прибегать к бимануальному обследованию из-за возможной травматизации яичников и переходят к УЗИ органов малого таза.
В ОАК наблюдается гематокрит>45 % (важно помнить, что гематокрит>55 % является состоянием опасным для жизни больной), гемоглобин> 14 г/л, лейкоцитоз может достигать 50x109/л без сдвига влево. В биохимическом анализе крови нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия и гипонатриемия), гипопротеинемия, высокий уровень С-реактивного белка, щелочной фосфатазы, может быть увеличение креатинина и мочевины [3,4].
В общем анализе мочи часто протеинемия.
В сыворотке крови у 50 % пациенток прокальцитонин в значениях 0,5- 2,0 ЕД/мл (что говорит о системной воспалительной реакции).
Микробиологическое исследование мазка из влагалища, цервикального и мочеиспускательного канала показывает нетипичных возбудителей у 30 % обследуемых.
Инструментальное обследование включает в себя ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ (органов брюшной полости и малого таза, плевральных полостей). При ЭхоКГ наблюдается снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объема, а иногда- наличие свободной жидкости в перикарде. На ЭКГ нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии. УЗИ органов брюшной полости — свободная жидкость и иногда гепатомегалия. На УЗИ органов малого таза –увеличенные яичники от 6 до 25 см в диаметре, множественные кисты, наличие свободной жидкости. При УЗИ плевральной полости- наличие свободной жидкости с одной или обеих сторон.
При СГЯ часто встречаются такие осложнения как: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность.
Лечение СГЯ зависит от степени тяжести заболевания. При СГЯ легкой степени рекомендуется ограничение физической и половой активности, обильное питье, диета, богатая белковыми продуктами, обычно не требует медикаментозного лечения и госпитализации, в отличие от средней и тяжелой степеней тяжести. При них используют спазмолитики (для купирования болевого синдрома), инфузионную терапию с использованием криссталоидов и дальнейшее назначение коллоидов, а также растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). При наличии гипоальбунемии вводят растворы альбумина Если развился напряжённый асцит, то выполняют парацентез — откачивание жидкости,скопившаяся в брюшной полости, но обязательно под контролем УЗИ во избежание травматизации яичников.
Также на развитие СГЯ могут указывать факторы риска, которые представляют собой:
- Молодой возраст (<30 лет);
- Низкая масса тела;
- Синдром поликистозных яичников;
- СГЯ в анамнезе;
- Если для стимуляции овуляции использовались высокие дозы гонадотропинов;
- Использовние ХГЧ, а не прогестерона для поддержания лютеиновой фазы;
- До начала овуляции большое количество антральных в яичниках, по данным УЗИ;
- Большое число полученных ооцитов (>20);
- Быстрый рост концентрации эстрадиола (>2500 пг/мл);
- Наступившая беременность [5].
Именно эти факторы увеличивают риск развития СГЯ, их необходимо учитывать для профилактических мероприятий данного осложнения.
Таким образом, СГЯ — одно из серьезнейших осложнений процедуры эскстракорпорального оплодотворения. Каждую женщину, обратившуюся за помощью в обретении желанной беременности необходимо информировать о рисках развития данного синдрома, необходимости тщательного обследования, мониторинга и коррекции факторов риска. А при выявлении этой патологии уделить должное внимание каждому симптому у пациентки и незамедлительно провести все необходимые диагностические мероприятия и своевременно начать лечение.
Литература:
- Струкова.С.А, Павлова.Т. В. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения. Журнал Научные ведомости Белгородского государственного университета -2009-№ 12-с.71.
- Радзинский. В.Е., Фукс. А. М. Гинекология. — М.; «Гэотар» — Медиа, 2014.-1000с.
- Корнеева.И.Е., Калинина.Е.А., Сароян.Т.Т., Смольникова.В.Ю., Серебренникова.К.Г., Пырегов.А.В., Сухих.Г. Т. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников. –М.;2013.-27с.
- Аншина М. Б.,ИсаковаЭ.В.,Калинина Е. А..Синдром гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации -М.;2013.- 14с.
5. Бицадзе В. О., Акиньшина С. В., Андреева М. Д., Макацария А. Д. Тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников. Журнал Практическая медицина — 2013-№ 7-с.23.
- Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
- Петров Ю. А. Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин /Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю.//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. -№ 8–5. –С.719–723.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
- Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53. 11. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга,2014.- 312с.
