В настоящее время наблюдается рост числа лиц, имеющих наркотическую зависимость и, одновременно, психическое заболевание эндогенной природы. Значительный рост числа таких больных в последние годы поднимает вопрос о роли средовых факторов в механизмах развития психозов [1, 4, 9].
В связи с высокой социальной значимостью темы важной является дифференциальная диагностика интоксикационных психозов и психотических состояний эндогенной природы на фоне употребления ПАВ. Детальное изучение данного вопроса позволит определить роль ранней наркотизации в развитии расстройств шизофренического спектра [3, 6].
Цели и задачи:
− Изучить вопрос клинического обследования и ведения данной категории пациентов;
− Провести анализ роли ранней наркотизации в развитии расстройств шизофренического спектра;
− Показать важность дифференциальной диагностики в вопросах постановки «двойного диагноза»;
− Изучить особенности течения, клинические проявления заболевания на примере клинических случаев.
Материалы и методы:
Изучение данных вопросов проводилось на примере двух клинических случаев:
- Пациент Р., диагноз: «Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, эмоционально — волевой тип дефекта. Соматический диагноз: «ВИЧ-инфекция, 3ст., субклиническая. Хронический вирусный гепатит «С». Энцефалопатия смешанного генеза (токсического, посттравматического, ВИЧ-инфекция). Хронический бронхит, ремиссия. Артериальная гипертензия».
Клиническая база: ВОКПНД. Г. Воронеж. Получено информированное согласие.
- Пациент Г., диагноз: «Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения; наркотическая зависимость».
Клиническая база: отделение острых психиатрических состояний, клиника Шарите, г. Берлин. Получено информированное согласие.
Полученные результаты:
Клинический случай №1. Больной Р., 1985 г.р. Является инвалидом II группы по психическому заболеванию. Отец неизвестен. Пациент родился в местах лишения свободы, где мать отбывала срок наказания. До 4х лет воспитывался в детском доме, затем усыновлен. Социально-психологический климат в семье был благоприятным. Приемные родители — преподаватели вуза (г. Москва). Раннее развитие пациента в соответствии с возрастной нормой. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. ДДУ посещал, адаптировался хорошо. В 7 лет пошел в школу, успеваемость была средней. Посещал спортивные секции, занимался единоборствами. С 13 лет стали обнаруживаться черты неустойчивости поведения, перестал учиться, не проявлял интереса к занятиям, появились конфликты с родителями, которые старался решать при помощи силы, отмечались вспышки агрессии, периодически уходил из дома, бродяжничал, влился в криминальную компанию, где был востребован для «выяснения отношений», стал периодически употреблять алкоголь. В этот период, находясь в состоянии алкогольного опьянения, был подвергнут сексуальному насилию со стороны старших знакомых. Никому об этом не рассказывал, т. к. испытывал чувство стыда, старался забыть о случившемся. В 14 лет совершил квартирную кражу, был условно осужден. Продолжал вести асоциальный образ жизни. Родители, пытаясь оградить сына «от неприятностей», приняли самостоятельное решение ограничить свободный выход из квартиры и контакты с окружающими. Со слов пациента, такая ситуация продолжалась около года. В службу опеки от руководства школы поступили жалобы о непосещаемости занятий мальчиком. После проверки социальным работником условий содержания ребенка был поднят вопрос о лишении опекунов родительских прав. Во время заседания суда пациент впервые узнал, что является приемным ребенком. Тяжело воспринял данное обстоятельство, решил прекратить все контакты с родственниками. Родители приобрели для сына отдельную жилплощадь и посещали его раз в месяц с целью обеспечения денежными средствами. В 17 лет пригласил проживать в свою квартиру знакомых из мест заключения. Приятели предложили произвести инъекцию первитина, больной согласился и впервые наркотизировался. Манифестация психоза произошла на фоне употребления ПАВ и проявляла себя преимущественно галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, аффективными расстройствами в виде нарастающей тревоги, страха. В связи с этим поступил в психиатрическую клиническую больницу № 4 им. П. Б. Ганнушкина. На фоне назначенного лечения был купирован продуктивный компонент. После выписки ПНД не посещал, режим терапии не соблюдал. Наркотизация постепенно принимала характер политоксикомании. Со слов пациента, употреблял те виды ПАВ, которые были в широком доступе в тот или иной период времени («быстрые наркотики», опиаты, каннабиноиды и др.). При этом временно мог прекратить злоупотребление в ситуации, когда запасы наркотических веществ заканчивались. С 2003 года (18 лет) неоднократно госпитализировался в психиатрические стационары города Москвы (психозы с полиморфной клинической картиной). Качество и продолжительность ремиссий снижались. Быстро нарастал дефект в эмоционально-волевой сфере, обнаруживали себя черты эмоциональной холодности, неадекватность в аффективной сфере, апатико-абулический компонент, нарушения в сфере мышления. Клиническая картина психотических эпизодов и постпсихотических состояний все больше приобретала характерные для эндогенного заболевания признаки. В этот период старался подрабатывать на случайных работах, но со своими обязанностями не справлялся и был неоднократно уволен. В 2010 году установлен диагноз: «Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, эмоционально-волевой тип дефекта», был признан инвалидом II группы по психическому заболеванию. В последующем 2–3 раза в год госпитализировался в психиатрический стационар с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой; ремиссии короткие, некачественные. Женат. Детей не имеет. Из перенесенных инфекционных заболеваний: с 2003 года выявлен хронический вирусный гепатит С, с 2012 года – ВИЧ инфекция. Заключение инфекциониста от 2015 года: ВИЧ- инфекция, 3 ст. Специфического лечения не получает. Последняя госпитализация с 23.09.15 по 16.11.15 в ПКБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина с диагнозом: «Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, эмоционально-волевой тип дефекта, галлюцинаторно-бредовый синдром». Соматический диагноз: «ВИЧ-инфекция, 3 ст., субклиническая. Хронический вирусный гепатит «С». Энцефалопатия смешанного генеза (токсического, посттравматического, ВИЧ-инфекция). Хронический бронхит, ремиссия. Артериальная гипертензия». Получал лечение зуклопентиксол 0,2 г в/м 1 раз в неделю, седалит 0,3 г 3 раза в день. Рекомендованные препараты после выписки не принимал, употреблял наркотики, играл в автоматы, вел асоциальный образ жизни. С января 2016 года проходит программу для наркозависимых в реабилитационном центре (г. Воронеж). Наблюдается в КУЗ ВОКПНД, консультирован доцентом кафедры психиатрии с наркологией ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Алексеевой Д. Н. В связи с полиморфностью симптоматики, органическим дефектом, наличием дополнительных неблагоприятных факторов в состоянии пациента в ходе терапии подбирались различные дозы препаратов (типичные, атипичные нейролептики, нормотимики, метаболические препараты, холинолитичекие средства). В настоящий момент принимает терапию: рисполепт 6мг/сут, труксал 200 мг/сут, атаракс 50мг/сут. Без приема поддерживающей терапии отмечается резкое ухудшение психического состояния, появляются «голоса» внутри головы комментирующего характера, ощущает за собой «слежки неизвестных людей», нарушается сон, нарастает тревога, страх. При этом сообщает, что в условиях реабилитационного центра ему «становится спокойнее». Ориентирован всесторонне правильно. Фон настроения неустойчивый. Суицидальные мысли отрицает. Мышление паралогичное, с соскальзыванием. Строит формальные планы на будущее: устроиться наработу, проживать с женой. Критика к своему состоянию снижена. В РЦ обслуживается самостоятельно, пытается активно участвовать в процессе реабилитационных мероприятий, убирается, готовит еду, стирает, выезжает за продуктами в сопровождении консультантов центра.
Клинический случай №2. Больной Г., 1968 г.р., родился в г. Берлин, в полной семье. Социально-психологический климат в семье был неблагоприятным: отец регулярно злоупотреблял алкоголем, погиб в 2003 году в пьяной драке. Мать наркотической и алкогольной зависимостью не страдает. ДДУ посещал, в детстве регулярно подвергался психологическому издевательству со стороны сверстников («дразнили из-за отца алкоголика»). В 8 лет пошел в школу, успеваемость была средней, увлекался радиотехникой, посещал школьную секцию. С 15 лет успеваемость снизилась, стали обнаруживаться черты неустойчивого поведения, проявились вспышки агрессии с применением силы по отношению к родителям. Стал эпизодически прогуливать школу, в связи с чем проводилась социальная работа, временное помещение в корректирующую школу. В 19 лет окончил школу, дальнейшее образование решил не получать. Жил с родителями, периодически сбегал из дома, бродяжничал. В 20 лет первый раз наркотизировался: друзья предложили выкурить марихуаны. Со временем, приемы марихуаны стали более частыми. На одной из вечеринок попробовал ЛСД, что привело к манифестации острого психоза, с развитием галлюцинаторно-бредовой симптоматики, аффективных расстройств виде тревоги, выраженной ажитации. Был помещен в клинику St. Joseph — Krankenhaus fuer Suchtmedizin, был поставлен на учет в социально-психиатрическую службу районного ведомства Панков. После выписки продолжал вести асоциальный образ жизни, амбулаторное лечение получать отказался. Периодическое употребление наркотиков перешло в систематическое. В 25 лет, после двух эпизодов психоза, случившихся за 3 месяца, был переведен на программу «Социальное обеспечение жильем и дневная опека наркозависимых г. Берлин». Не женат, детей нет. С помощью социальной службы случались периодические попытки работы уборщиком, рабочим складов. На работе долго не задерживался, в 32 года из-за кражи на работе получил 9 — месячное заключение в тюрьме. К этому моменту, употребление наркотиков приобрело характер полинаркомании, со слов пациента, употреблял «все, что найду». После выхода из тюрьмы полгода не употреблял наркотики. В 33 года у пациента случился острый психоз, с преобладанием бреда преследования, на фоне отсутствия употребления наркотических веществ. Был помещен в клинику района Панков, где был поставлен диагноз: «Параноидная шизофрения». После выписки из клиники лечение не получал, вел бродяжнический образ жизни, неоднократно попадал в полицейские участки в состоянии наркотического опьянения. С 34 лет частота возникновения психозов увеличилась, каждый год госпитализировался в клинику Шарите, отделение острых состояний. Со слов пациента, последние 6 лет героин не употребляет, иногда употребляет экстази и амфетамин. Качество ремиссий снижалось, нарастал дефект в эмоционально-волевой сфере, ярко проявились черты эмоциональной холодности, психопатоподобное поведение. В последний раз был госпитализирован 6 июня 2016 года в клинику Шарите, с диагнозом «Параноидная шизофрения» (295.60 по DSM — V). В общении замкнут, агрессивен, по выводу из психоза наблюдается дисфория, раздражительность. Суицидальные мысли отрицает. Регулярно устраивает скандалы с персоналом и другими пациентами. Встречи с социальным работником и врачом принимает неохотно.
Назначены:
1) Оланзапин 10 мг/ сут;
2) Сероквель: 1-й день — 50 мг, 2-й день — 100 мг, 3-й день — 200 мг, 4-й день — 300 мг. С 4 дня 2 таблетки по 100 мг 2 раза в день утром и вечером.
По выводу из острого психоза начата активная социальная, психотерапевтическая работа.
В арт-терапии участвует формально. Назначенное лечение принимать отказывается, соглашается принять таблетки лишь под угрозой вызвать полицию. К лечению относится отрицательно, критика отсутствует. На встречах с психологом ведет себя агрессивно.
Выводы:
1) Клинические примеры демонстрируют особенности течения заболевания у пациента с эндогенной патологией и сопутствующей наркотической зависимостью. Очевидно, что употребление ПАВ спровоцировало более ранний манифест шизофрении [8]. Отсутствие полных ремиссий, полиморфность клинической картины могут быть обусловлены отрицательным влиянием продолжительной наркотизации, нарушением режима терапии, органическими изменениями вследствие хронических инфекционных заболеваний [5]. В представленном примере № 1 диагноз эндогенного заболевания был выставлен врачами-психиатрами в 2010 году (первый психоз в 2002 году), во втором случае подобный диагноз был выставлен лишь спустя 13 лет после первого психоза. Сложность дифференциальной диагностики была связана с появлением полиморфных психотических состояний на фоне интоксикации.
2) Для того чтобы лечение каждого из расстройств было успешным, они оба должны быть диагностированы. Лечение должно быть комплексным, с учетом специфики каждого заболевания. Важнейшим компонентом терапии является полное воздержание от приема наркотиков. Это может быть осуществлено при помощи индивидуально разработанной социореабилитационной программы, с привлечением социального работника и психотерапевта, так как в подобной ситуации даже единичный прием наркотика снижает вероятность ремиссии эндогенного заболевания, увеличивает полиморфизм течения, способствует развитию резистентности [7].
3) Как правило, у пациентов с «двойным диагнозом» отмечаются более высокий процент смертности, частоты госпитализаций и рецидивов, меньшая вероятность успеха терапии даже на начальных этапах; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов повышен риск суицида. Кроме того, парадоксальным моментом является тот факт, что пациенты зачастую отрицают наличие усебя эндогенного заболевания, признавая лишь наличие наркомании [4]. В данной ситуации необходима планомерная работа психиатра, постоянное наблюдение и лечение с применением современных препаратов (атипичные нейролептики и т. д.).
4) Проблема пациентов с «двойным диагнозом» является сложной и требующей дальнейшего исследования [2]. Диагностика указанных заболеваний действительно трудна, что наглядно показано на примере клинических случаев. Срок, прошедший с момента манифестации до постановки диагноза, различен в обоих случаях. Своевременное выявление, правильная постановка диагноза и адекватный подход к лечению и реабилитации пациентов с «двойным диагнозом» помогут избежать ранней инвалидизации и улучшить качество их жизни.
Литература:
1. Алексеева Д. Н. Опыт работы с несовершеннолетними правонарушителями.
2. Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. Материалы конференции по вопросам клинической общей, детской и судебной психиатрии. 2009. С. 93–94.
3. Алексеева Д. Н., Дюкова Е. Е., Пальчиков М. А., Фленкина Е. Д. Распространённость употребления спайса и других синтетических каннабиноидов в молодежной среде. Прикладные информационные аспекты медицины. 2014. Т. 17. № 1. С. 3–7.
4. Алексеева Д. Н., Ермаков А. С., Карандин А. С. Анализ случаев острых психических расстройств в городе Воронеже.
5. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 44. С. 3–6.
6. Алексеева Д. Н., Ширяев О. Ю., Рогозина М. А., Буракова А. В. К вопросу о наркотизации больных шизофренией. Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. № 1. С. 5–11.
7. Земсков А. М., Алексеева Д. Н. Иммунологические расстройства и их коррекция у больных алкоголизмом в абстинентном состоянии. Журнал теоретической и практической медицины. 2004. Т. 2. № 1. С. 19–22.
8. Иванова Л. А., Задрановская Г. Л., Фролова К. А., Шаевич А. С., Туаева Е. Е. К вопросу об острых эндогенных психозах у лиц, склонных к употреблению неинъекционных психоактивных веществ. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014. № 6.
9. Рогозина М. А., Подвигин С. Н., Азарова А. М., Алексеева Д. Н. О труднокурабельных пациентах с тревожно-депрессивными расстройствами.
10. Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. Т. 19. № 1. С. 94–98.
11. Ширяев О. Ю., Алексеева Д. Н. Основные этические нормы врачебной деятельности в условиях современности.
12. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2015. № 59. С. 162–166.
13. Ширяев О. Ю., Кунин В. А., Алексеева Д. Н., Гречко Т. Ю. Профилактика наркоманий и токсикоманий. Воронеж. Издательство ВГМУ им. Н. Н. Бурденко. 2010. 65 с.
