В последние годы из-за ухудшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных с распространенным туберкулезом легких [9, с.27; 10, р.7].У этого контингента больных современная противотуберкулезная химиотерапия является малоэффективной и нередко бесперспективной из-за лекарственной устойчивости [1, с.81; 2, с. 87]. Лекарственная устойчивость микобактерий при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лекарственная устойчивость микобактерий при деструктивном туберкулезе легких значительно ухудшает клиническое течение заболевания и служит одной из основных причин малой эффективности противотуберкулезной химиотерапии и высокой летальности [3, с.91; 6, с.5]. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.41; 5, с.18; 7, с.42]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [5, с.18; 8, с.51].
Целью настоящего исследования было определение оптимальных сроков антибактериальной подготовки при хирургическом лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Материал и методы исследования
В данной работе изучены результаты хирургического лечения у 105 больных с лекарственно-устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У всех больных проведен подробный анализ клинико-рентгенологических, бактериологических и функциональных исследований.
Продолжительность заболевания у 31 больного составила до 2 лет, у 49–3–4 года, у 25 — более 5 лет. Среди больных преобладали лица молодого и наиболее трудоспособного возраста от 20 до 45 лет (90–85,7 %), а также мужчины (56–53,3 %) по сравнению с женщинами (49–46,7 %). В течение указанного продолжительного времени неоднократно проводилась неэффективная стационарная и амбулаторная химиотерапия. У 35 больных (33,3 %) на фоне проводимого химиотерапевтического лечения наблюдалось прогрессирующее течение туберкулезного процесса. Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье отмечалось у 10 больных (9,5 %). При бактериологическом исследовании у 93 больных (88,6 %) до операции в мокроте, у 12 больных в операционном материале после операции обнаружены микобактерии туберкулеза с устойчивыми штаммами к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Монорезистентные микобактерии туберкулеза выявлены у 15 больных (14,3 %), полирезистентные — у 18 (17,1 %), мультирезистентные — у 72 (68,6 %). При рентгенологическом исследовании диагностирована различная распространенность туберкулезного процесса. Только у 35 больных выявлен ограниченный туберкулезный процесс в пределах одной доли легкого, распространенный — у 80, из них у 53 больных (66,2 %)имелась односторонняя локализация, у 27 (33,8 %) — двустороннее поражение легких.
Клиническую тяжесть и течение болезни дополнительно усугубляли различные сопутствующие заболевания у 41 больного (39,0 %), в том числе ХОБЛ — у 14, язвенная болезнь 12 перстной кишки — у 5, гепатиты — у 7, сахарный диабет –у 6, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 9.
Таким образом, приведенная клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика свидетельствуют о клинической тяжести больных, обусловленной продолжительными сроками и распространенностью лекарственно устойчивого туберкулеза, функциональными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой систем и неэффективностью химиотерапевтического лечения. Указанные факторы служили показанием к хирургическому лечению.
Результаты исследования
После проведенной предоперационной подготовки в течение 2–2,5 мес. произведены различные виды частичных резекций легких выполнены у 59 больных, из них сегментарная резекция– у 20, лоб- и билобэктомия– у 30, комбинированная резекция — у 9. Пульмонэктомия при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе произведена у39 больного и задне-верхняя 5–6 реберная торакопластика — у 7.
Послеоперационные осложнения развились у 18 больных (17,1 %), из них бронхиальный свищ и эмпиема плевры — у 7, остаточная плевральная полость — у 3, раннее обострение туберкулеза — у 3, легочно-сердечная недостаточность — у 4.
Хорошая клиническая эффективность хирургического лечения установлена у 96 больных (91,4 %), из них после частичных резекций легких — у 57 (96,6 %), пульмонэктомии — у 33 (84,6 %), торакопластики — у 6 (85,7 %). Удовлетворительные результаты отмечены у 4 больных (3,8 %), неудовлетворительные результаты — у 4(3,8 %). Летальность наступила у 1 больного (1,0 %) от прогрессирования легочного туберкулеза и эмпиемы плевры. Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки приведена в таблице.
Таблица
Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки
|
Сроки |
До 1 мес. |
1–2 мес |
Более 2 мес |
Итого |
||||
|
Эффективность |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Хорошая |
35 |
92,1 |
39 |
97,5 |
22 |
81,4 |
96 |
91,4 |
|
Удовлетворительная |
1 |
2,6 |
1 |
2,5 |
2 |
7,4 |
4 |
3,8 |
|
Неудовлетворительная |
2 |
5,7 |
- |
- |
2 |
7,4 |
4 |
3,8 |
|
Летальность |
- |
- |
- |
- |
1 |
3,7 |
1 |
1,0 |
|
Всего |
38 |
100,0 |
40 |
100,0 |
27 |
100,0 |
105 |
100,0 |
Из таблицы видно, что наиболее оптимальными сроками предоперационной антибактериальной подготовки при лекарственно-устойчивом туберкулезе является 1–2 мес. после госпитализации в хирургическое отделение, так как эффективность хирургического лечения в эти сроки наиболее высокие 97,5 %.
Обсуждение.
Больные с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких представляют основную эпидемиологическую опасность для окружающих. Следует подчеркнуть, что эффективность терапевтического лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких остается на низких цифрах и согласно данным литературы наилучший вариант — закрытие каверны при длительном лечении наступает только в 8–25 %, а абациллирование мокроты до 52 %. (А. Г. Хоменко, 1996, В. А. Черкасов 2003; Н. Г. Грищенко и соавт.,2003). Все это убедительно подчеркивает важную роль и значение хирургического лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких и ее актуальность на современном этапе развития фтизиатрии и фтизиохирургии.
На основании большого опыта фтизиохирургии доказано, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения и хорошие результаты достигаются до 95–98 %. Однако при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе с наличием в цирротическом легком одной или нескольких каверн, при сниженной иммунологической реактивности организма, показателей дыхания и сердечно-сосудистой системы, лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и многих других отрицательных факторах значительно повышается хирургический риск резекционных операций, частоты легочно-плевральных осложнений и летальности. (В. Н. Наумов и соавт.,1990; Ю. М. Репин, 1992; М. И. Перельман, 1998; Т. М. Кариев,1999 В. И. Чуканов, 2003). Приведенные данные свидетельствуют, что изучение и обоснование оптимальных сроков предоперационной подготовки, повышение их эффективности и расширение операбельности больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких имеет важное научно-практическое и эпидемиологическое значение.
Заключение. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких является тяжелой патологией, для которой характерны клиническая активность заболевания, частое прогрессирование и низкая эффективность противотуберкулезной химиотерапии. В связи с этим хирургическое методы лечения при указанной легочной патологии, являются одним из основных методов терапии. У этого контингента больных операции являются одним из основных и эффективных методов лечения и способствует оздоровлению 91,4 % пациентов, при этом наиболее оптимальными сроками для проведения оперативных вмешательств после госпитализации в хирургический стационар является 1–2 мес.
Литература:
- Васильева И. А., Багдасарян Т. Р., Самойлова А. Г., Эргешов А. Э. Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий. IX съезд фтизиатров России.//Туберкулёз и болезни лёгких.– 2011. — № 4. — С.81.
- Винокурова М. К. Эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Саха// IX съезд фтизиатров России. Туберкулёз и болезни лёгких.– 2011. — № 4. — С.87–88.
- Волобуева Е. М. Севастянова Н. А., Федосеева П. Е., Никифоренко Н. С. клинические аспекты лекарственно-устойчивого туберкулеза легких по материалам противотуберкулезного диспансера//IX съезд фтизиатров России. Туберкулёз и болезни лёгких.– 2011. — № 4. — С.91–92.
- Гарифуллин З. Р., Аминев Х. К. Эффективность хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания в зависимости от характера течения заболевания// Туберкулёз и болезни лёгких.- 2009.- № 7.-С. 41–46
- Гиллер Д. Б., Шайхаев А. Я., Токаев К. В., Ениленис И. И., Мартель И. И., Глотов А. А., Папков А. В., Садовникова С. С., Асанов Б. М, Гиллер Г. В., Волынкин А. В., Барило В. Н.. Непосредственные результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких, выделяющих МБТ с обширной лекарственной устойчивостью//Туберкулёз и болезни лёгких.- 2010.-№ 3.- С. 18–22
- Мишин, В. Ю. Химиотерапия туберкулеза легких В. Ю. Мишин //Пульмонология. — 2008. -№ 3. — С. 5–14.
- Отс О. Н., Агкацев Т. В., Перельман М. И. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам // Пробл. туб. — 2009. — № 2. — С. 42–49.
- Перельман, М. И. Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких В. Н. Наумов, В. Г. Добкин й др. // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 2. — С. 51–55.
- Тилляшайхов М. Н., Тураев Л. Т. Обзор общенационального исследования устойчивости к противотуберкулезным препаратам//Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии».-Ташкент.-2012.-С.27–30
- World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report//WHO/HTM/TB//- (2014).394.-Geneva, WHO, 2014
